以食管胃黏膜下血肿为主要表现的贲门胃底癌1例并文献复习

王 钧 谢 艳 姚 茹

中国人民解放军第451医院消化内科(710054)



·病例分析与个案报道·

以食管胃黏膜下血肿为主要表现的贲门胃底癌1例并文献复习

王 钧*谢 艳 姚 茹

中国人民解放军第451医院消化内科(710054)

食管； 胃； 血肿； 胃肿瘤

病例：患者女性，60岁，以“头晕、胸骨后不适2 h，呕血1 h”于2012-07-23入院。入院前2 h进食槟榔后感头晕，伴胸骨后不适，无心前区压榨样疼痛和大汗淋漓，伴恶心，无呕吐，自测血压190/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急诊查心电图示窦性心动过速，心肌酶谱正常，心梗三项(肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶)阴性，予降压治疗后头晕缓解，但胸骨后不适加重，呈烧灼样疼痛，向背部放射，予抑酸治疗后无缓解。入院前1 h出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物，约200 mL，隐血阳性，遂以“上消化道出血”收住入院。既往史：高血压病史30年，间断口服卡托普利片等降压药物，血压控制欠佳。

入院体检：体温37.3 ℃，脉搏102次/min，呼吸22次/min，血压150/80 mm Hg，查体无异常发现。血常规：白细胞10.92×109/L，中性粒细胞88.7%，血红蛋白97 g/L。肝肾功能、电解质、凝血功能、血清肿瘤标记物均正常。胸部CT：食管中下段和贲门胃底黏膜见占位性病变(性质待定)(图1)。

急诊胃镜检查：距门齿22 cm处至贲门胃底可见弥漫性青蓝色黏膜隆起，占据管腔1/2，部分黏膜表面可见红色征，为避免引起大出血而未取活检(图2)；内镜诊断：食管贲门胃底黏膜隆起性病变，多考虑为黏膜下血肿合并出血。予禁饮食、抑酸、止血、补液等常规治疗后未再呕血。2 d后复查胃镜：原病变范围明显缩小，部分黏膜表面可见豆腐渣样白苔附着，考虑为坏死组织，贲门胃底可见不规则黏膜隆起，表面破溃，上覆陈旧性血痂和黏液(图3)；内镜诊断：食管贲门胃底血肿，贲门胃底肿瘤不除外。此次检查因患者躁动不配合而仍未取活检。继续治疗2 d后再次复查胃镜：原青蓝色黏膜隆起消失，可见纵行黏膜凹陷，表面白苔较前次检查明显减少，贲门胃底病变清晰可见(图4)；内镜诊断：食管贲门胃底血肿恢复期，胃癌？食管病变活检病理：慢性炎症，伴出血、坏死；贲门胃底病变活检病理： 高分化腺癌。经外科会诊后转外科手术治疗，术后病理与内镜活检病理一致。患者随访至今，无特殊不适。

A：食管中下段；B：贲门胃底

A：食管上段；B：贲门胃底

讨论：食管黏膜下血肿由Williams[1]于1957年首次报道，曾称食管血肿、食管壁内血肿，其病因包括异物刺激、呕吐、凝血功能异常、创伤、主动脉相关疾病、特发性等，临床上常表现为突发胸痛，可伴吞咽困难、呕血等症状，是临床上胸痛、呕血的少见病因之一[2]。

本病例以进食槟榔后感头晕、胸骨后不适起病，经心电图、心肌酶谱、心梗三项、胸部CT等检查排除心肌梗死、心绞痛、主动脉夹层等。患者有明确高血压病史，发病时血压明显偏高，加之进食槟榔因异物刺激致恶心、呕吐，可能是发生黏膜下血肿的诱因。既往文献报道引起食管胃黏膜下血肿的异物包括鱼骨、假牙等[3]，由进食槟榔引起者国内尚无报道。本病例呕血量不大，故考虑呕血系黏膜下血肿所致，贲门胃底占位性病变破裂出血可能性不大。经积极治疗后出血停止，血肿吸收，贲门胃底隆起性病变显示清楚，活检病理证实为胃癌。故以突发呕血为表现的黏膜下血肿病例经治疗出血停止后需复查胃镜，以避免漏诊初次检查时被血肿掩盖的病变。

食管胃黏膜下血肿的检查方法包括胃镜、CT、上消化道钡餐、内镜超声等。胃镜下病变多表现为青蓝色黏膜隆起，呈连续性或间隔分布。上消化道钡餐多用于不能耐受胃镜检查者。CT检查可见边界清晰的偏心性食管壁或胃壁增厚、局部管腔狭窄，可根据血肿密度判断其形成时间。该病的治疗以禁食、抑酸、止血等保守治疗为主，经治疗后血肿多可经破溃处吸收，部分血肿可形成溃疡，经治疗后多可痊愈。

食管黏膜下血肿临床少见。有学者综合分析了我国食管血肿的相关报道，共有98例，发病年龄为8～80岁，平均36岁，主要症状包括胸痛、呕血、上腹痛等[2]。同时存在食管和胃黏膜下血肿的病例十分罕见。有日本学者对1982～2009年间报道的日本食管血肿患者进行统计，总计79例中仅有8例此类病例[3]。有报道1例患者因呕血入院，胃镜检查考虑为食管癌，经治疗后复查胃镜确诊为食管黏膜下血肿[4]。未见与本病例类似的以食管胃黏膜下血肿为主要表现而最终诊断为贲门胃底癌的报道。

可引起或表现为食管胃黏膜下血肿的因素较多，主要包括：①自发性血肿：多发生于凝血机制障碍患者，如接受抗血栓药物治疗、血液透析以及血小板减少性紫癜患者等。胃镜下可见与食管纵轴平行的蓝紫色囊状食管黏膜下隆起，表面不光滑，严重者阻塞食管腔。②食管黏膜表层剥脱症[5]：是一种临床上少见的食管良性疾病，胃镜检查可见黏膜部分或全部剥脱缺如，剥脱处有糜烂渗血，可有膜状物残留。③食管贲门黏膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)：可由外伤或呕吐诱发，出血多不伴疼痛，胃镜下表现为黏膜或黏膜肌层撕裂甚至溃疡形成，可与食管黏膜下血肿并发[6]，且可能是后者的诱发因素。④食管穿孔：食管贲门黏膜撕裂加重可形成食管壁内穿孔，内镜下可表现为食管黏膜下血肿[7]，继续加重可发生食管破裂。⑤胸主动脉食管瘘[8]：多发生于胸主动脉假性动脉瘤、食管恶性肿瘤、食管异物、胸部创伤等情况下，增强CT下可表现为食管腔内造影剂填充，食管钡餐或胃镜下可见瘘口近端或远端黏膜下血肿，患者常因呕血量大致死。⑥门静脉高压食管静脉曲张：患者多有肝硬化病史，胃镜下表现为迂曲、串珠状、结节状隆起血管，出血量一般较大。⑦医源性因素：内镜检查、活检、食管狭窄探条或球囊扩张术、食管静脉曲张硬化剂注射、鼻饲插管等导致的损伤均可能引起食管胃黏膜下血肿。

本例患者的食管胃黏膜下血肿经积极保守治疗后吸收，复查胃镜发现原先被血肿病变掩盖的贲门胃底癌，予手术治疗后患者恢复良好。对于临床表现为食管胃黏膜下血肿的疾病，应注意鉴别诊断并及时复查，避免出现误诊或漏诊。

1 Williams B. Case report; oesophageal laceration following remote trauma[J]. Br J Radiol, 1957, 30 (360): 666-668.

2 朱国玲，王巍峰，范开春，等. 胃镜联合超声胃镜诊断食管、胃底黏膜下血肿1例及文献复习[J]. 军医进修学院学报, 2012, 33 (8): 897-899.

3 Koike J, Matsushima M, Teraoka H, et al. A case of submucosal hematoma of the esophagus and stomach, possibly caused by fish bone ingestion[J]. Tokai J Exp Clin Med, 2010, 35 (1): 46-56.

4 Tay YK, Tay JY, Dandie L, et al. Intramural hematoma of the esophagus mimicking hemorrhaging esophageal cancer[J]. Ann Gastroenterol, 2013, 26 (1): 74-76.

5 于冰，唐星火，韦荣芬，等. 表层剥脱性食管炎二例[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28 (12): 713-714.

6 Ganeshram KN, Harrisson P. Two cases of submucosal haematoma of the oesophagus and Mallory-Weiss tear[J]. Int J Clin Pract, 2002, 56 (3): 225-226.

7 Choi H, Yan Kang H, Song IH. Intramural perforation with hematoma of the esophagus[J]. Clin Res Hepatol Gastroenterol, 2012, 36 (2): 101-102.

8 Maher MM, Murphy J, Dervan P, et al. Aorto-oesophageal fistula presenting as a submucosal oesophageal haematoma[J]. Br J Radiol, 1998, 71 (849): 972-974.

(2017-02-07收稿；2017-03-16修回)

Gastric Cardia-fundic Cancer Mainly Manifesting as Esophageal-gastric Submucosal Hematoma: Report of A Case and Review of Literature

WANG Jun, XIE Yan, YAO Ru.

Department of Gastroenterology, No. 451 Hospital of Chinese PLA, Xian (710054)

Esophagus; Stomach; Hematoma; Stomach Neoplasms

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.07.016

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