经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症7例

贾国法 单 红 张 迪 吴丽颖 朱良松

安徽省淮北市人民医院消化内科(235000)

贲门失弛缓症(achalasia of cardia，AC)是一种病因未明的原发性食管运动障碍性疾病，以食管下括约肌(LES)张力增高、松弛不良以及食管缺乏正常蠕动为特征。经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic myotomy, POEM)是一项用于临床治疗AC的最新技术，已成为治疗AC的选择之一。本研究通过对7例AC患者行POEM，旨在探讨其疗效和安全性。

对象与方法

一、研究对象

选取2012年7月～2013年4月淮北市人民医院行POEM的7例AC患者，AC根据临床症状、食管造影X线和胃镜检查结果确诊。其中男1例，女6例；年龄22～61岁，平均38.6岁，病程2～15年。食管扩张程度参照Henderson分级：Ⅰ级，食管无明显扩张或扩张仅限于食管下段，直径<4 cm；Ⅱ级，食管腔明显扩张，直径4～6 cm；Ⅲ级，食管腔极度扩张，直径>6 cm，食管下段甚至呈“乙状结肠型”。本组1例为Ⅲ级，5例为Ⅱ级，1例为Ⅰ级。4例患者曾行内镜下球囊扩张术(1例扩张3次、2例扩张2次，1例扩张1次)，其余3例未接受过任何治疗。本研究方案经淮北市人民医院伦理委员会论证批准，入选者均签署知情同意书。

二、方法

1. 器械：Olympus GIF-260J型电子胃镜，VIO海博刀系统(ERBE公司)，Olympus ESD专用附件。0.9% NaCl溶液100 mL中加入肾上腺素1 mL和亚甲蓝0.25 mL配制成注射液。

2. POEM操作方法：①清洁食管腔：术前常规行胃镜检查，0.9% NaCl溶液冲洗食管腔，吸净食管腔内残留食物或液体；②体位和麻醉：全部患者行气管插管全身麻醉，取仰卧位或左侧卧位，术中采用CO2气泵注气；③食管黏膜层切开，建立“隧道”入口：胃镜前端附加透明帽，进镜确定胃食管连接处(GEJ)距门齿的距离，于GEJ上方8～10 cm处食管右后壁行黏膜下注射，用Hook刀纵形切开黏膜层2 cm，显露黏膜下层，建立隧道入口；④分离黏膜下层，建立黏膜下隧道：用T型海博刀或Dual刀沿食管黏膜下层自上而下进行分离，分离时随时追加注射，建立黏膜下隧道至贲门下方约3 cm处，分离过程避免损伤黏膜层；⑤环肌切开：于黏膜下隧道下方2 cm处确定切开环肌的起始位置，内镜直视下用Hook刀或Triangle Tip刀纵形自上而下、由浅渐深地切开环肌至GEJ下方2 cm处，保留纵肌，切开过程中随时用热活检钳电凝止血和处理显露较多的血管，以免大量出血；⑥关闭隧道口：术毕仔细检查创面，热活检钳处理创面出血点和显露的血管，吸净隧道内液体，用多枚金属夹自下而上关闭隧道口。如术中出血过多或肌切开过深，可内镜下留置胃肠减压管。POEM具体操作过程见图1。

3. 术后处理和随访：术后常规禁食3 d，应用质子泵抑制剂(PPI)和抗菌药物，观察术后相关并发症。如无明显并发症，可于术后第4 d进食流质。术后1个月复查胃镜观察创面和贲门口情况，术后3个月行食管造影X线检查，评估POEM的疗效。随后每6个月行临床症状和X线检查随访，了解症状改善、食管扩张和贲门口通畅情况。

A：食管黏膜层切开，建立隧道入口；B：分离黏膜下层，建立黏膜下隧道；C：充分的环肌切开；D：多枚金属夹关闭隧道开口

结 果

一、POEM情况

所有患者均成功完成POEM，手术时间52～125 min，平均71.1 min。黏膜下隧道长度8～12 cm，平均9.6 cm，环肌切开长度6～10 cm，平均7.6 cm。

二、并发症

1例患者行环肌切开时因一小动脉血管凝固不佳发生出血(出血量约300 mL)，经内镜下热活检钳夹闭热凝止血成功，术后出现纵隔和皮下气肿，未予特殊处理，术后第5 d气肿完全消退。1例出现颈部和皮下气肿，轻微呼吸困难，经吸氧后第2 d症状消失，第4 d气肿消失。另2例术后出现轻微胸痛，第2 d自行缓解。所有患者无迟发出血、发热、气胸、感染等并发症。住院时间8～15 d。

三、疗效和随访

所有患者术后第4 d顺利进食流质，吞咽困难症状明显改善。本组患者随访时间3～12个月，平均7.4个月。7例患者术后1个月均行胃镜复查示贲门口松弛；术后3个月行食管造影X线检查示食管腔明显缩小，直径1.8～3.4 cm，造影剂顺利通过贲门，鸟嘴样改变消失。

讨 论

AC的治疗目的为降低LES压力，改善吞咽困难症状。既往的治疗方法包括内镜下气囊扩张术、金属支架置入术、肉毒素注射以及药物治疗，虽然创伤小，但远期疗效不理想，复发率较高。外科Heller手术创伤大，患者的接受度较低。POEM是近年兴起的治疗AC的内镜手术，具有微创的特点，且近期疗效显著。2010年Inoue等[1]首先将POEM引入临床，结果显示17例AC患者应用POEM治疗均取得成功。周平红等[2]于国内率先报道POEM治疗AC，发现其短期疗效满意，但长期疗效和远期并发症有待随访证实。此后，国内逐渐开展POEM治疗AC的研究[3-5]，认为POEM对AC是一种近期疗效确切、安全的内镜微创手术。本研究7例AC患者行POEM，结果显示手术成功率100%，随访发现患者吞咽困难的症状明显改善，疗效肯定；1例AC患者发生术中出血，2例皮下气肿，均经治疗后好转，说明安全性较高。

POEM是由熟练的内镜下黏膜剥离术(ESD)基础上发展而来，本课题组在积累大量ESD操作经验后，于2012年7月开展POEM治疗AC，至今已完成7例，术后患者吞咽困难明显改善，恢复良好，且无严重并发症。根据笔者等的初步经验，归纳POEM操作技术要点为：①初期开展POEM，建议选择病史较短、食管扩张不明显、食管呈非乙状结肠型且未曾行内镜治疗的患者，其手术难度相对较小，循序渐进；②建立隧道入口时，纵形切开2 cm黏膜层即可，不宜过长，以较容易通过透明帽镜身即可；③分离黏膜下层时应建立充分的隧道空间，以镜身来回自由通过为宜，分离黏膜下层时贴近固有肌层，边注射边分离，避免损伤黏膜层，隧道内的空间感、位置感应清晰；④准确判断GEJ位置非常关键，测量进镜刻度、进镜阻力可判断GEJ位置，接近GEJ阻力增加，通过后阻力感突然消失，倒镜观察见贲门下区的蓝色标记(隧道内注射的亚甲蓝)亦可作为判断标志；⑤肌切开是POEM的重点和难点，初期开展POEM时安全性最重要，完全切开环肌已基本可达到治疗的目的。但国内周平红等[6]推荐行连同纵肌在内的全层切开，可保证长期疗效。行环肌切开时使用Hook刀较方便，为避免出血，一次切开肌束不宜过多过深，不应追求一步到位，清晰视野下逐渐切开环肌束，随时电凝肌束间显露的血管。本组1例患者行环肌切开时由于切开肌束过多过深，导致术中出血量较大，历时十几分钟最终应用热活检钳夹闭电凝止血成功；⑥完成肌切开后，应检查隧道内显露的血管和出血点，采用热活检钳电凝处理，消除术后出血隐患。一旦发生术后出血，往往是致命的，处理非常棘手[7]。

总之，POEM虽然是一种难度较大的内镜手术，相关技术要求较高，存在潜在的高风险和并发症，但短期疗效确切，相对微创安全，术后患者恢复快。只要条件具备，遵循规范的学习曲线，循序渐进开展，POEM应用前景广阔。

1 Inoue H, Minami H, Kobayashi Y, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia[J]. Endoscopy, 2010, 42 (4): 265-271.

2 周平红, 姚礼庆, 蔡明琰, 等. 经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的初探[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28 (2): 63-66.

3 令弧恩强, 李惠凯, 彭丽华, 等. 经口内镜肌切开术对贲门失弛缓症患者食管动力的影响[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28 (11): 611-614.

4 何利平, 郑晓玲, 梁玮, 等. 经口内镜下肌切除术治疗贲门失弛缓症的临床疗效观察[J]. 中华消化内镜杂志, 2012, 29 (8): 449-451.

5 Zhou PH, Yao LQ, Zhang YQ, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia: 205 cases report[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75 (4S): AB132-AB133.

6 周平红, 李全林, 姚礼庆. 开展经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的要点[J]. 中华消化内镜杂志, 2012, 29 (11): 601-603.

7 任重, 钟芸诗, 周平红, 等. 经口内镜肌切开术治疗贲门失弛缓症并发症及其防治探讨[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28 (11): 615-618.