内镜下局限性乳头括约肌切开联合大气囊扩张清除难治性胆总管结石：单中心169例经验总结*

杨小明 胡 冰 潘亚敏 高道键 王田田 吴 军 叶 馨

第二军医大学东方肝胆外科医院内镜科(200438)

行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)检查时，直径>10 mm的胆总管结石对内镜医师往往是种不小的挑战。内镜下乳头括约肌切开(EST)是常规的取石方法，但会导致约10%～35%的大结石取石失败[1-4]。内镜下乳头气囊扩张(EPBD)是EST的有效替代技术，尤其是在伴有乳头旁憩室(PAD)、凝血功能障碍、外科手术致解剖结构改变的情况下，可减少EST的相关风险。然而，不少研究[5-7]结果表明，EPBD取石成功率较低，机械碎石(ML)使用率较高，且ERCP术后胰腺炎(PEP)发生率增加。

近10年来，陆续有报道显示使用直径>10 mm的扩张气囊有利于取出大结石，但其安全性广受关注。Ersoz等[8]于2003年首次报道了EST联合内镜下乳头大气囊扩张(EPLBD)用于清除胆总管大结石。理论上而言，先前的括约肌切开方向可引导随后气囊扩张力的方向而避免损伤胰管开口，从而降低PEP发生率。多项相关研究[9-19]表明此技术清除胆总管大结石是有效且安全的，但多数研究样本量较小或EST采用大切开。本研究通过对169例患者行局限性EST联合EPLBD，旨在评价其清除胆总管大结石的有效性和安全性。

对象与方法

一、研究对象

选取2006年4月～2011年10月第二军医大学东方肝胆外科医院因胆总管结石行ERCP的患者。入选条件：采用EST联合EPLBD技术；结石直径≥10 mm；EST为局限性(小切开或中切开)，扩张气囊直径≥12 mm；既往已行EST者直接行EPLBD。采用针状刀乳头开窗进入胆管或尝试插管5次以上者排除。收集入选患者的临床资料、操作相关数据和并发症(随访30 d)。本研究方案由第二军医大学东方肝胆外科医院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

二、操作方法

ERCP由三位经验丰富的医师(每年操作例数300例以上)操作。所用内镜为日本Olympus公司提供的JF-260V、TJF-260V 和TJF-240。术中患者接受地西泮镇静或丙泊酚全身麻醉。所有患者均住院治疗，术后使用抗菌药物。

结石显影后按标准方法行EST(既往曾行EST者根据需要可再次切开)，切开幅度由内镜医师掌握；随后在导丝(Boston Scientific或COOK公司提供)引导下将气囊置于乳头，行气囊扩张，持续注入造影剂充盈球囊直至透视下气囊狭窄环消失；随后采用取石球囊或取石篮取石，如取石困难行ML，碎石器为日本Olympus BML-4Q或BML-3Q；最后行球囊阻塞造影以明确结石是否取尽(见图1)。若取石失败则置入塑料支架或鼻胆管引流胆汁，终止取石操作，1～2个月后再次尝试ERCP或外科手术。

三、并发症的评估

取石术后患者至少住院观察2 d以防止并发症发生。常规检测术前、术后3 h、12 h血清淀粉酶浓度，次日早晨查血常规。PEP定义为术后持续腹痛超过24 h且血清淀粉酶浓度超过3倍正常参考值(<140 U/L)。ERCP术后胆管炎定义为体温升高超过38 ℃，伴白细胞升高、腹痛、黄疸。术中仔细观察是否有活动性出血，ERCP术后出血定义为呕血或黑便，伴血红蛋白浓度下降超过20 g/L或需接受输血治疗。按Cotton等[20]制定的标准并作相关改良后，对并发症分类和程度进行评估。麻醉相关并发症由麻醉医师判定并记录。术后第30 d对患者进行电话随访。

四、统计学分析

结 果

共169例患者符合标准入选，其中男79例，女90例；年龄19～97岁，平均69.3岁；共行171例次EST联合EPLBD清除胆总管大结石，其中2例患者因结石复发或结石未取尽行第2次ERCP；90例(53.3%)有胆囊切除史，19例(11.2%)有急性胰腺炎病史，PAD患者73例(43.2%)，毕Ⅱ式术后患者1例(0.6%)。8例(4.7%)患者合并远端胆总管狭窄。主要操作结果和短期并发症见表1。32例次(18.7%)既往已行EST，直接行气囊扩张，其余139例次(81.3%)EPLBD术前行EST小切开(切开幅度小于乳头开口至乳头最高点的1/3)或中切开(切开幅度介于乳头开口至乳头最高点的1/3～2/3)。84例(49.7%)患者多发结石(≥3枚)。结石直径和气囊直径中位数分别为15 mm和13 mm。1例胰管显影。所有患者均无需置入胰管支架。

表1 入选病例临床资料

*7例患者共出现8例次并发症

一次性结石清除163例次(95.3%)，使用ML 66例次(38.6%)，且ML使用率随结石直径增大而升高(P<0.01)(见表2)。ML组患者的结石直径、胆总管直径和气囊直径均显著高于非ML组(P均<0.01)(见表3)。

73例患者伴PAD(男41例，女32例，平均年龄72.0岁)，96例不伴PAD(男38例，女58例，平均年龄67.3岁)。两组年龄(P=0.026)和性别(P=0.032)相比差异有统计学意义，提示老年男性PAD更常见；而结石清除率(97.3%对93.8%)、ML使用率(36.5%对40.2%)、并发症发生率(2.7%对6.2%)和其他结果均无明显差异(P均>0.05)(见表4)。

8例(4.7%)取石失败，其中5例为ML失败，包括1例因结石过硬导致碎石篮断裂和4例因结石过大碎石篮不能套住结石；2例不能耐受操作导致取石失败；1例患者取石过程中透视下发现右侧肾周少量气体影，考虑穿孔可能，放置鼻胆管和胃管后终止操作。5例ML失败的患者中3例置入7-10 Fr/10-15 cm双猪尾塑料支架，2例置入鼻胆管以保持胆管通畅。

表2 不同直径结石组一次性结石清除率和ML使用率的比较

与1组比较，*P=0.002，#P<0.01；△与2组比较，P=0.059

表3 ML与非ML组间的比较

表4 PAD与无PAD组的比较

表5 EST联合EPLBD清除胆总管大结石的研究

†中位数，分为两组；中位数

A：造影提示肝外胆管内数个大小不一的充盈缺损影；B：乳头旁有憩室，行小切开；C：直径12 mm的气囊已充盈；D：X线透视下见气囊狭窄环消失；E：取石篮取出数枚结石；F：球囊阻塞造影提示胆管内已无充盈缺损影

7例患者共发生8例次短期并发症，其中2例为严重并发症(见表1)。1例十二指肠球部狭窄患者并发肠道微小穿孔，同时并发轻度PEP，经保守治疗后治愈。1例患者术后10 h发生较严重出血，急诊置入一根由Hu等[21]设计的带回收线的全覆膜金属支架于乳头内压迫止血(见图2)，随后输红细胞悬液400 mL，出血得到有效控制，1周后取出支架。3例发生轻度出血，行常规内镜下止血即得以控制。1例仅并发轻度PEP患者经药物治疗后逐渐好转。1例因取石不完全并发轻度胆管炎，经抗菌药物治疗后症状逐渐好转。随访30 d未发现操作相关死亡病例。

图2 一根短的带回收线的全覆膜金属支架置于乳头内压迫止血

讨 论

胆总管结石的非手术治疗方法首选EST，但其短期并发症发生率达8%～12%，包括出血、穿孔、胆管炎和PEP[22-25]。此外，EST可导致Oddi括约肌永久性损伤，从而引起胆肠反流、细菌定植、慢性胆管炎等慢性并发症的发生[25]。Staritz等[26]于1983年首次采用EPBD技术清除胆管结石，且其不损伤Oddi括约肌。与EST相比，EPBD主要用于清除较小的结石[27]，可降低出血风险，但PEP发生率和ML使用率明显升高[5-7]。常规EST取石过程中，约10%～15%的患者因结石较大或其他情况导致操作失败[1-4]，此时联合EPLBD有助于成功取石。Ersoz等[8]首次报道了EST联合EPLBD技术，其采用的气囊直径为12～20 mm，结果显示58例患者中一次性取石成功率为83%，ML使用率7%，总体并发症发生率为15.5%，PEP发生率3%，出血率9%，说明EST联合EPLBD可作为胆总管大结石清除的备选方案。

本组169例操作结果显示，EST联合EPLBD用于清除胆总管大结石的一次性成功率达95%，ML使用率39%，且结石越大，ML使用率越高。EPLBD可降低ML的使用，甚至是对直径≥15 mm的结石，且取石成功率高达94%。此外，两种技术联合应用对伴有PAD患者的取石亦安全有效，其取石成功率、ML使用率、并发症发生率与不伴PAD患者相比均无明显差异。

本研究同时检索了EST联合EPLBD清除胆总管大结石的相关文献(见表5)，其中多数为回顾性研究，且样本量较小，结石清除率82.8%～100%，ML使用率0～33.3%。本研究ML使用率相对较高，可能是由于结石大小不同和所用扩张气囊大小不同所致。

一项meta分析[28]显示，EST取石的PEP、出血和总体并发症发生率分别为4%、5%、13%，EPBD则分别为9%、0.1%、12%，高于本研究中这三项指标的发生率，但该meta分析主要针对小直径结石，因此不能直接进行比较。

在上述检索的12项文献中，三项随机对照研究[12,16,18]和两项回顾性研究[15,19]比较了EST联合EPLBD与单独应用EST清除胆管结石的效果。仅Stefanidis 等[18]的研究显示EST联合EPLBD的并发症发生率明显低于EST联合ML(4%对20%，P<0.05)，5项研究均提示两种取石方法的一次性取石成功率和结石最终清除率无明显差异。两项回顾性研究显示EST联合EPLBD减少了ML使用率，提高了一次性结石清除率。

本研究的局限性为单中心回顾性分析，设计合理的随机对照研究将更具说服力，未来将进一步计划行多中心随机对照研究来证实EST联合EPLBD清除胆总管大结石的有效性。

总之，局限性EST联合EPLBD可有效清除胆总管大结石，减少ML的使用，提高一次性结石清除，同时安全性高，在结石较大或其他取石困难情况下可作为传统取石方法的有效备选。

1 Binmoeller KF, Brückner M, Thonke F, et al. Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. Endoscopy, 1993, 25 (3): 201-206.

2 Binmoeller KF, Schafer TW. Endoscopic management of bile duct stones[J]. J Clin Gastroenterol, 2001, 32 (2): 106-118.

3 McHenry L, Lehman G. Difficult bile duct stones[J]. Curr Treat Options Gastroenterol, 2006, 9 (2): 123-132.

4 Itoi T, Wang HP. Endoscopic management of bile duct stones[J]. Dig Endosc, 2010, 22 Suppl 1: S69-S75.

5 Bergman JJ, van Berkel AM, Bruno MJ, et al. Is endoscopic balloon dilation for removal of bile duct stones associated with an increased risk for pancreatitis or a higher rate of hyperamylasemia[J]? Endoscopy, 2001, 33 (5): 416-420.

6 Disario JA, Freeman ML, Bjorkman DJ, et al. Endoscopic balloon dilation compared with sphincterotomy for extraction of bile duct stones[J]. Gastroenterology, 2004, 127 (5): 1291-1299.

7 Watanabe H, Yoneda M, Tominaga K, et al. Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones[J]. J Gastroenterol, 2007, 42 (1): 56-62.

8 Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, et al. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57 (2): 156-159.

9 Minami A, Hirose S, Nomoto T, et al. Small sphincterotomy combined with papillary dilation with large balloon permits retrieval of large stones without mechanical lithotripsy[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13 (15): 2179-2182.

10 Lee D, Lee B, Hwhang S, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation after endoscopic sphincterotomy for treatment of large common bile duct stone[J]. Dig Endosc, 2007, 19 (s 1): S52-S56.

11 Maydeo A, Bhandari S. Balloon sphincteroplasty for removing difficult bile duct stones[J]. Endoscopy, 2007, 39 (11): 958-961.

12 Heo JH, Kang DH, Jung HJ, et al. Endoscopic sphincterotomy plus large-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bile-duct stones[J]. Gastrointest Endosc, 2007, 66 (4): 720-726.

13 Attasaranya S, Cheon YK, Vittal H, et al. Large-diameter biliary orifice balloon dilation to aid in endoscopic bile duct stone removal: a multicenter series[J]. Gastrointest Endosc, 2008, 67 (7): 1046-1052.

14 Misra SP, Dwivedi M. Large-diameter balloon dilation after endoscopic sphincterotomy for removal of difficult bile duct stones[J]. Endoscopy, 2008, 40 (3): 209-213.

15 Itoi T, Itokawa F, Sofuni A, et al. Endoscopic sphincterotomy combined with large balloon dilation can reduce the procedure time and fluoroscopy time for removal of large bile duct stones[J]. Am J Gastroenterol, 2009, 104 (3): 560-565.

16 Kim HG, Cheon YK, Cho YD, et al. Small sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation versus sphincterotomy[J]. World J Gastroenterol, 2009, 15 (34): 4298-4304.

17 Kurita A, Maguchi H, Takahashi K, et al. Large balloon dilation for the treatment of recurrent bile duct stones in patients with previous endoscopic sphincterotomy: preliminary results[J]. Scand J Gastroenterol, 2010, 45 (10): 1242-1247.

18 Stefanidis G, Viazis N, Pleskow D, et al. Large balloon dilationvs. mechanical lithotripsy for the management of large bile duct stones: a prospective randomized study[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106 (2): 278-285.

19 Kim TH, Oh HJ, Lee JY, et al. Can a small endoscopic sphincterotomy plus a large-balloon dilation reduce the use of mechanical lithotripsy in patients with large bile duct stones[J]? Surg Endosc, 2011, 25 (10): 3330-3337.

20 Cotton PB, Lehman G, Vennes J, et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus[J]. Gastrointest Endosc, 1991, 37 (3): 383-393.

21 Hu B, Gao DJ, Yu FH, et al. Endoscopic stenting for post-transplant biliary stricture: usefulness of a novel removable covered metal stent[J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2011, 18 (5): 640-645.

22 Cotton PB. Endoscopic management of bile duct stones; (apples and oranges) [J]. Gut, 1984, 25 (6): 587-597.

23 Lambert ME, Betts CD, Hill J, et al. Endoscopic sphincterotomy: the whole truth[J]. Br J Surg, 1991, 78 (4): 473-476.

24 Rösch W, Riemann JF, Lux G, et al. Long-term follow-up after endoscopic sphincterotomy[J]. Endoscopy, 1981, 13 (4): 152-153.

25 Bergman JJ, Rauws EA, Fockens P, et al. Randomised trial of endoscopic balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy for removal of bileduct stones[J]. Lancet, 1997, 349 (9059): 1124-1129.

26 Staritz M, Ewe K, Meyer zum Büschenfelde KH. Endoscopic papillary dilation (EPD) for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis[J]. Endoscopy, 1983, 15 Suppl 1: 197-198.

27 Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dilation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal of common bile duct stones during ERCP: a metaanalysis of randomized, controlled trials[J]. Am J Gastroenterol, 2004, 99 (8): 1455-1460.

28 Weinberg BM, Shindy W, Lo S. Endoscopic balloon sphincter dilation (sphincteroplasty) versus sphincterotomy for common bile duct stones[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2006 (4): CD004890.