FOLFOX、XELOX方案联合腹腔镜治疗进展期胃癌的研究

吴梅青 周旭坤 李 平 罗 毅 刘顺顺

新疆生产建设兵团第一师医院普外科1(843000) 新疆生产建设兵团医院普外科2

胃癌早期常无明显症状，大部分患者确诊时已为进展期，尤其是在少数民族聚集地区，多数确诊时已丧失手术机会。单一的手术、放疗、化疗对进展期胃癌疗效均欠佳，近年来外科、内科以及放疗科等多个科室联合的多学科协作诊治模式(multi-disciplinary treatment, MDT)越来越受重视，已成为胃癌治疗的有效手段[1-2]。腹腔镜由于其微创优势，在胃癌的治疗领域应用越来越广泛[3]。本研究通过比较术前FOLFOX、XELOX化疗方案联合腹腔镜治疗进展期胃癌的疗效，以期为进展期胃癌的治疗提供参考。

对象与方法

一、研究对象

纳入2009年2月～2013年2月新疆生产建设兵团第一师医院和新疆生产建设兵团医院收治的进展期胃癌患者。纳入标准：①术前心肺功能评估显示化疗、手术耐受良好；②术前经胃镜活检病理学证实为胃癌；③经临床分期、胃镜、超声、CT 诊断为进展期胃癌；④未接受过抗肿瘤治疗。排除标准：①残胃癌；②有上腹部手术史；③有腹腔、肝、肺、脑、骨等器官转移。告知治疗方案后，按患者意愿分入FOLFOX组和XELOX组。研究方案经新疆生产建设兵团第一师医院和新疆生产建设兵团医院伦理委员会批准，所有入选患者均签署知情同意书。

二、方法

1. 化疗方案

①FOLFOX组：奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司) 130 mg/m2静脉滴注3 h，第l d；亚叶酸钙(山东罗欣药业股份有限公司) 200 mg/m2静脉滴注，第1～5 d；替加氟(齐鲁制药有限公司) 15 mg/kg静脉滴注，第1～5 d。每2周重复一次，共4个周期。

②XELOX组：奥沙利铂130 mg/m2静脉滴注3 h，第1 d；卡培他滨(上海罗氏制药有限公司) 2.5 g/m2口服，第1～14 d。每3周重复一次，共4个周期。

每个周期开始前检查血常规、肝肾功能，若白细胞<3×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L，则予重组人粒细胞集落刺激因子(齐鲁制药有限公司) 200 μg/d 皮下注射，缓解后继续化疗。第三个周期开始前复查胃镜，观察肿瘤原发病灶，如病灶明显缩小，则再行2个周期的化疗，然后行腹腔镜手术；如病灶增大，则直接行腹腔镜手术。术后再接受4个周期的化疗，无效者根据患者意愿更换化疗方案。参照RECIST标准[4]对化疗疗效进行评价，并记录患者不良反应的发生情况。

2.腹腔镜手术方法：术前准备同常规开腹胃癌根治术。手术方式严格按照中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组制定的手术操作指南[5]，实施腹腔镜胃癌D2根治术。术后病理分期依据2009年版AJCC/UICC评价标准。术后随访按照肿瘤标准随访原则，即术后3年内每3个月复查1次，3年后每6个月复查1次。

三、统计学分析

应用SPSS 17.0统计软件，所得数据以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

共54例患者纳入研究，其中男32例，女22例；年龄36～75岁，平均(56.8±8.6)岁； FOLFOX组29例，XELOX组25例。TNM分期：Ⅲa期17例(FOLFOX组9例，XELOX组8例)，Ⅲb期25例(FOLFOX组14例，XELOX组11例)，Ⅳa期12例(FOLFOX组6例，XELOX组6例)。

二、化疗疗效

54例患者均完成化疗方案，其中临床完全缓解(CR) 7例，部分缓解(PR) 23例，疾病稳定(SD) 15例，疾病进展(PD) 9例，总有效率(overall response rate, RR)为55.6%(30/54)。FOLFOX、XELOX组间疗效差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

三、化疗不良反应

XELOX组患者恶心、呕吐、骨髓抑制以及腹泻的发生率显著低于FOLFOX组(P<0.05)，口腔黏膜炎、手足综合征的发生率显著高于FOLFOX组(P<0.05)(见表2)。

四、手术切除率

45例患者经腹腔镜切除肿瘤，其中21例行根治性切除，17例行相对根治性切除，7例行姑息性手术。9例患者行腹腔镜探查术，未切除肿瘤。FOLFOX、XELOX组间手术切除率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

五、术后情况

XELOX组术后病理分期、切口感染、吻合口瘘的发生率均较FOLFOX组有所降低，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。FOLFOX、XELOX组术后病理分期均较治疗前显著降低(P<0.05)。

表1 FOLFOX、XELOX方案化疗疗效比较n(%)

表2 FOLFOX、XELOX方案化疗不良反应比较n(%)

表3 FOLFOX、XELOX组腹腔镜下手术切除率比较n(%)

表4 FOLFOX、XELOX组术后情况比较n(%)

六、术后随访

患者术后随访4～48个月，14例(25.9%)出现复发或远处转移(FOLFOX组8例，XELOX组6例)，9例(16.7%)因复发或转移死亡(FOLFOX组5例，XELOX组4例)。其余患者未见明显异常，一般情况良好。

讨 论

2002年版日本胃癌治疗规范[6]将D2根治术定为胃癌治疗的标准手术,适用于Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期患者。诸多研究表明，早期胃癌的腹腔镜下D2根治术与开腹手术疗效相近，术后并发症无明显差异,甚至优于开腹手术[7]。对符合适应证的患者施行腹腔镜下胃癌手术，在保证根治范围的前提下，具有切口小、疼痛轻、下床早、对免疫功能影响小等优点。然而对病期较晚的胃癌患者，单纯开腹或腹腔镜下胃癌根治术均难以达到根治目的[8]。

我国胃癌住院患者中，Ⅲ、Ⅳ期占50%～60%，此类患者手术根治性切除率低，即使扩大切除和淋巴结清扫范围，术后局部复发以及远处转移的发生率仍较高，5年生存率为30%～50%，治疗效果差[9]。近年来兴起的新辅助化疗可使无限生长的肿瘤控制在手术根治的范围内，从而提高手术切除率，改善患者预后，可作为临床进展期胃癌围手术期治疗的首选方案[8]。目前对术前新辅助化疗的研究显示，手术联合新辅助化疗可显著提高手术切除率，减少术后复发、转移。有文献指出，多种化疗药物联合应用对进展期胃癌具有显著疗效[10]。

本研究对54例进展期胃癌患者行FOLFOX、XELOX化疗联合腹腔镜下D2根治术，结果显示化疗后CR 7例，PR 23例，SD 15例，PD 9例，RR为55.6%，两种化疗方案的疗效和化疗后手术切除率差异无统计学意义，术后病理分期均较治疗前明显降低，疗效显著。两种化疗方案的不良反应发生率有所差异，胃肠道反应重的患者可选择XELOX方案，而不能耐受口腔黏膜炎和手足综合征的患者可选择FOLFOX方案。化疗前后给予止吐药物、口腔护理、补充维生素B、手足保暖以及避免日光照射等措施，可适当缓解症状。本研究中腹腔镜手术的并发症发生率低，微创效果明显，尤其是行探查术的9例患者病期较晚，消耗性体质，机体免疫力差，腹腔镜探查术创伤较开腹探查术轻微，术后恢复快，对术后带瘤生存时间无影响。

本组54例患者随访4～48个月，25.9%的患者出现复发或远处转移，16.7%的患者因复发或转移死亡，但由于观察时间短、样本数量较少、术前分期不同，术后复发率和死亡率有待进一步证实。针对此类患者应给予免疫、营养支持联合新型化疗药物或分子靶向药物个体化治疗，以提高患者的生存时间。

综上所述，本研究证实术前FOLFOX、XELOX化疗方案联合腹腔镜治疗进展期胃癌疗效相似，同时具有创伤小、术后恢复快等优点，具有良好的有效性和安全性。充分发挥联合治疗的整体疗效，探讨优化MDT模式下的新辅助综合治疗方案，分析其在肿瘤治疗中的应用价值，有望为进展期胃癌的治疗提供新途径。

1 Ishigami H, Kitayama J, Yamaguchi H, et al. Multi-disciplinary treatment strategy for gastric cancer with peritoneal metastasis[J]. Gan To Kagaku Ryoho, 2013, 40 (10): 1269-1273.

2 周逢强，齐艳美，丘爱学，等. MDT协助下进展期胃癌新辅助化疗对手术影响[J]. 中华普外科手术学杂志(电子版)， 2011, 5 (1): 79-86.

3 余佩武，罗华星. 腹腔镜胃癌根治术的现状与前景[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2007, 14 (5): 506-509.

4 Therasse P, Eisenhauer EA, Verweij J. RECIST revisited: a review of validation studies on tumour assessment[J]. Eur J Cancer, 2006, 42 (8): 1031-1039.

5 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜胃恶性肿瘤手术操作指南(2007 版)[J]. 外科理论与实践, 2007, 12 (6): 610-614.

6 刘文韬，刘福坤. 2002年版日本胃癌治疗规范[J]. 中华胃肠外科杂志, 2003, 6 (2): 131-132.

7 姚国良，俞建平，姚琪远. 腹腔镜胃癌根治术的研究进展[J]. 外科理论与实践, 2011, 16 (1): 104-106.

8 黄帅，袁兴华. 胃癌新辅助化疗研究进展[J]. 实用肿瘤杂志, 2011, 26 (3): 211-214.

9 季加孚. 胃癌的新辅助化疗[J]. 中国实用外科杂志, 2005, 25 (5): 261-263.

10 季加孚，武爱文. 进展期胃癌的新辅助化疗[J]. 中华胃肠外科杂志, 2008, 11 (2): 110-111.