胰腺囊性病变的临床特征和诊治分析

徐 萍 徐 敏

上海交通大学附属第一人民医院消化内科(200080)

胰腺囊性病变类型广泛，包含肿瘤性和非肿瘤性病变的多种类型。20世纪80年代前，胰腺囊性病变相对罕见，近年来随着影像学技术的进步，其检出率逐年升高。胰腺囊性病变中以假性囊肿最为常见，约占85%～90%，其余囊性病变仅占10%～15%[1-2]。虽然B超、CT、MRI/MRCP、ERCP、EUS等检查技术已广泛使用，但胰腺囊性病变的鉴别诊断——区分肿瘤性与非肿瘤性、良性与恶性以及癌前病变仍是棘手问题。本研究通过回顾性分析胰腺囊性病变患者的临床资料，探讨胰腺囊性病变的特点，旨在为临床诊治提供参考。

对象与方法

一、研究对象

纳入2003年1月～2013年1月上海交通大学附属第一人民医院收治的经手术病理确诊的胰腺囊性病变患者。

二、研究方法

回顾性分析入选患者的临床资料，包括一般情况、临床表现、实验室和影像学检查以及治疗方法。

结 果

一、一般情况

共49例患者纳入本研究，其中男 16例，女33例，年龄11～80岁，平均(53.8±16.3)岁。根据术后病理诊断，假性囊肿13例、潴留囊肿4例、先天性囊肿2例、浆液性囊性肿瘤(SCN)9例、黏液性囊性肿瘤(MCN)11例、导管内乳头状黏液性肿瘤(IPMN)7例、实性-假乳头状肿瘤(SPN)3例。

二、临床表现

13例假性囊肿患者中，上腹痛8例、上腹胀或不适1例、恶心呕吐2例、发热2例；4例潴留囊肿中，上腹痛1例、上腹胀或不适1例；2例先天性囊肿中，上腹痛1例、上腹胀或不适1例、恶心呕吐1例；9例SCN中，上腹胀或不适1例、恶心呕吐1例；11例MCN中，上腹痛5例、上腹胀或不适3例；7例IPMN中，上腹痛4例、上腹胀或不适1例；3例SPN中，上腹痛2例、恶心呕吐1例；2例假性囊肿患者可触及上腹部包块。16例患者无临床症状，由体检影像学检查时发现。13例假性囊肿患者均有急、慢性胰腺炎或外伤创伤史，3例IPMN和1例MCN有急性胰腺炎史。

三、实验室检查

49例患者均行CA19-9和血清淀粉酶检查，其中1例恶性IPMN CA19-9明显升高(>5倍正常值)，1例交界性IPMN和1例良性IPMN CA19-9 轻度升高(1～2倍正常值)；1例假性囊肿、1例MCN以及1例IPMN血清淀粉酶轻度升高(<3倍正常值)。

四、影像学检查

49例患者均行B超和CT检查，18例行MRI/MRCP检查，4例行EUS检查。B超检查中，12例诊断为假性囊肿(与术后病理相符)、30例诊断为胰腺占位或胰腺囊实性团块(未能定性)、7例诊断为胰腺囊肿，诊断总准确率为24.5%(12/49)。CT检查中，12例诊断为假性囊肿、3例诊断为MCN、1例诊断为SPN(均与术后病理相符)，其余患者诊断为囊实性占位(未能定性)，诊断总准确率为32.7%(16/49)。MRI/MRCP检查中，7例诊断为IPMN、2例诊断为MCN、1例诊断为SCN、1例诊断为假性囊肿(与术后病理相符)，其余患者诊断为囊实性占位或胰腺囊性肿瘤(未能定性)，诊断总准确率为61.1%(11/18)。EUS检查中，2例诊断为假性囊肿、1例诊断为MCN、1例诊断为IPMN(与术后病理相符)，诊断总准确率为100%。

五、治疗方法

49例患者均接受手术治疗。假性囊肿、潴留囊肿、先天性囊肿分别行内引流术以及囊肿切除术。囊性肿瘤根据病变部位分别行胰十二指肠切除术、胰体(尾)切除术以及节段性胰腺切除术。

讨 论

目前，临床上胰腺囊性病变并不罕见，以假性囊肿为主。然而，本研究中纳入的胰腺囊性病变以囊性肿瘤为主，其次为假性囊肿，与文献报道不相符，考虑由于本组均为手术患者，临床上大部分未经手术治疗的假性囊肿患者未纳入研究所致。本研究发现，胰腺囊性病变患者的临床症状不具有特异性，且不同类型的临床表现多重叠出现，主要表现为上腹痛、上腹胀或不适、恶心、呕吐、发热等，部分患者无明显临床症状，由体检时发现。胰腺假性囊肿患者均有急、慢性胰腺炎病史。

CA19-9是胰腺癌较为特异的肿瘤标记物，在胰腺囊性肿瘤病变患者中，CA19-9明显升高需警惕恶性病变的可能。Fritz等[3]的研究显示，80%的侵袭性IPMN患者血清CA19-9升高，CA19-9鉴别良恶性IPMN的特异性为85.9%。本研究结果显示，CA19-9对鉴别良恶性IPMN具有一定价值，但因研究样本量小，结论有待证实。血清淀粉酶升高对胰腺囊性病变的鉴别诊断意义不大，本研究中仅3例患者血淀粉酶轻度升高。部分囊性肿瘤以急性胰腺炎发病，可有血清淀粉酶升高，假性囊肿患者血清淀粉酶亦可升高，故缺乏鉴别诊断价值。

本研究发现，B超可作为初筛胰腺囊性病变的检查手段，对囊肿性病变的诊断价值较高，而对囊性肿瘤性病变无法定性诊断。CT、MRI/MRCP可提供囊性病变部位、大小、囊腔数目、实性成分、钙化以及与周围脏器间的关系，因而对胰腺囊性病变的定性诊断具有一定价值。MRCP可显示囊性病变与胰管的结构关系，适用于IPMN的诊断、随访以及术后评估[4]。Bassi等[5]和Procacci等[6]的研究显示，MRI和CT诊断胰腺囊性病变的准确率分别为74%和60%。本研究中，MRI/MRCP诊断胰腺囊性病变的准确率为61.1%，CT的准确率为32.7%，较文献报道的准确率低，可能与下列因素有关：①研究样本量较小；②CT、MRI/MRCP显影技术易受病变大小以及与周围脏器解剖结构的影响；③影像科医师诊断水平差异。

EUS检查作为进一步检查手段，对胰腺囊性病变的诊断具有较高的准确率[7]。本研究中EUS的诊断总准确率为100%，但研究样本量小，尚需大样本量研究进一步证实。EUS可排除胃肠道气体的干扰，敏感性高，对于微小囊性病变以及囊内结构的检查优于CT和MRI，对直径<2 cm肿瘤的检出率可达100%，但对直径>6 cm的囊性病变的诊断性较差，在了解病变局部扩散、血管侵犯、远处转移等方面不如CT和MRI/MRCP[8-10]。综合各种影像学检查方法，区分非肿瘤性囊性病变与肿瘤性囊性病变相对容易，但因胰腺囊性肿瘤的临床表现无明显特异性，且多数囊性肿瘤在影像学上无特征性表现，使胰腺囊性肿瘤的鉴别诊断具有一定困难。

胰腺真性囊肿需手术切除。约1/3胰腺假性囊肿可自行消退，部分可行内镜下囊肿引流[11]。手术仍是治疗胰腺假性囊肿的重要方法之一[12]。目前常用的手术方式主要为内引流术和囊肿切除术。胰腺囊性肿瘤手术适应证为伴有症状的SCN、所有MCN、直径>3 cm的SPN以及伴有症状、主胰管型、直径>3 cm、囊内有实性结节的IPMN[13-15]。对于术前不能确诊的囊性肿瘤需慎重对待，权衡病变危险因素和手术切除风险，选择合理的手术治疗或监测随访。

综上所述，胰腺囊性病变的诊断需结合患者病史、实验室以及影像学检查等综合判断。胰腺囊性病变缺乏特异性临床表现，假性囊肿多有急、慢性胰腺炎或外伤病史，部分IPMN、MCN可以急性胰腺炎起病。CT、MRI作为两种无创检查手段，应广泛用于诊断和评估囊性病变，MRI诊断价值优于CT，EUS可作为进一步检查手段。选择合理的手术方案是治疗胰腺囊性病变的关键。

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