不明原因消化道出血漏诊1例

王金芝 吴丽颖 朱良松

淮北市人民医院消化科(235000)

病例：患者男，45岁，因“便血10余日”于2012年11月13日收治入院。患者便血呈暗红色或柏油样，1～2次/d，每次量约50～100 mL，不含血块，不伴呕血，无腹痛、腹胀、反酸、嗳气。外院给予抑酸对症治疗48 h后行电子胃镜检查示“非萎缩性胃炎，十二指肠球炎”。患者发病前无特殊药物、食物服用史，无慢性肝炎病史以及饮酒不良嗜好，体重无明显变化。入院查体：脉搏66次/min，血压84/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者精神差，重度贫血貌，肝掌、蜘蛛痣阴性。肝、脾肋下未及，全腹无压痛，未触及包块，肠鸣音8次/min，腹水征(-)。血常规：WBC 5.57×109/L，RBC 1.7×109/L，Hb 51.0 g/L，HCT 15.9，MCV 93 fl，PLT 118×109/L；凝血功能、肿瘤标记物以及输血前检查均正常；肝功能：ALB 27.0 g/L，各酶学指标正常。肾功能：肌酐、尿素氮正常。心电图、胸片未见明显异常。B超示：肝实质回声粗密(门静脉11 mm)，胆囊壁水肿，脾大(132 mm×44 mm)，双侧胸腔少量积液。电子结肠镜示：全结肠大量积血，以 0.9% NaCl溶液反复冲洗后未见明显活动出血灶。胶囊内镜检查显示(见图1)：胃体大弯侧可见散在糜烂，胃窦黏膜稍充血，红白相间，以红为主；小肠中、下段见多条淡紫色血管显露以及毛细血管增生改变，表面黏膜无异常；末端回肠可见多发结节样增生淋巴滤泡。入院后给予抑酸、止血、输血对症治疗，7 d后大便转黄出院。此后，患者因再发反复黑便(不伴呕血和腹部症状体征)转诊三家医院，每次发作Hb均降至50 g/L以下，就诊血压达休克血压。外院进一步完善经肛、经口小肠镜检查(见图2)：考虑回肠血管显露(血管畸形？)。于第5次出血时复查电子胃镜示(见图3)：胃体大弯侧血管活动性喷血，给予钛夹止血。患者内镜治疗后第9 d 因再发黑便而行急诊剖腹探查术，术中发现钛夹止血处活动性出血(见图4)，给予局部切除出血部位。术后病理检查示：钛夹夹闭处胃黏膜糜烂区中央可见直径约1.0 mm的塌陷小血管，镜下可见深达黏膜肌层的破裂小动脉，病灶周围无炎症改变，符合Dieulafoy病表现。术后患者未再发出血。最终确诊为上消化道出血：Dieulafoy病(胃体)。

讨论：目前不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)定义为常规内镜(胃镜、结肠镜)和常规钡餐检查不能明确病因的持续或反复发作的出血，约占消化道出血的3%～5%，临床分为不明原因的隐性出血和不明原因的显性出血。OGIB的发生可能由于常规内镜检查不能达到病变部位或病变微小常规检查不能发现、或因内镜医师经验不足而漏诊。国内OGIB共识意见[1]认为Dieulafoy病是不明原因的上、中消化道出血的常见病因，目前OGIB尚缺乏既安全、可靠、创伤小、敏感性高又经济的最佳检查技术。Dieulafoy病于1896年由法国外科医师Dieulafoy报道并命名，属一种血管性病变，多数学者认为其与胃肠道先天性血管畸形和走行异常有关，临床少见。Dieulafoy病灶可遍及全消化道，但多见于贲门下方6.0 cm范围内的小弯侧。内镜下主要表现为直径约1～2 mm的黏膜缺损中央见裸露动脉断端柱状或搏动性喷血，或黏膜缺损糜烂表面覆着血凝块，冲洗后见活动性渗血，而周围黏膜正常。费贵军等[2]对国内463例确诊的Dieulafoy病统计分析表明其病易被内镜检查漏诊。国外Baxter等[3]发现Dieulafoy病占OGIB病因的1%～2%，因易漏诊而导致其发生率被低估。

本例患者诊治体会如下：①反复以便血、黑便为表现，胃体Dieulafoy病的诊断存在一定难度。患者每次出血至休克血压，Hb降至60 g/L以下，但始终不伴呕血，此类病例少见报道。患者病程具有突发、反复、无痛和一定自限性的特点，易与下消化道出血病因中的小肠血管性疾病相混淆，且初次出血内镜检查阴性，增加了鉴别诊断的难度。②重复必要的内镜检查、选择恰当的内镜检查时机具有重要性：本例患者辗转四家医院，最终通过重复胃镜检查得以确诊，确诊历程周折与临床医师过度认定首次检查结果密切相关。国内外文献[1,4]均将重复常规内镜检查作为OGIB确诊流程的重要检查手段。陈旻湖[5]认为重复胃镜、结肠镜检查前首先应对先前行检查的医院和医师资质进行评估，判断检查的可靠性，并建议在选择进一步检查措施前重复胃镜和(或)结肠镜检查以减少漏诊。对于内镜检查时机选择的问题，Barkun等[6]建议对就诊的消化道出血患者行急诊24 h内镜检查。

A：胃体糜烂(箭头所示处)；B、C：空肠血管显露(箭头所示处)；D：回肠末端淋巴滤泡增生(箭头所示处)

图2 经口、经肛小肠镜检查(箭头所示处回肠血管显露)

A：箭头所示处为喷血病灶；B：箭头所示处为止血钛夹

图4 术中见钛夹止血处活动性出血(箭头所示处)

本例患者初次出血住院抑酸对症治疗48 h后才首次行胃镜检查，此时已无活动性出血，病变部位黏膜可能已局部修复，最终导致了内镜检查的假阴性结果。加之患者禁食数天，胃腔洁净无积血，因此胶囊内镜检查仅发现“胃体大弯侧散在糜烂”，因小灶糜烂无法解释患者出血量而否定了上消化道出血的可能。因此，建议临床对于OGIB患者，在情况允许下早期行内镜检查以提高检查的阳性率，减少漏诊，或遵循国外急性下消化道出血诊治流程中的推荐，将放置鼻胃管抽吸监护放在诊断性步骤的首位。

1 中华消化杂志编辑委员会. 不明原因消化道出血的诊治推荐流程(2012年3月 上海)《修改稿》[J]. 胃肠病学, 2012, 17 (6): 426-429.

2 费贵军, 陆星华. Dieulafoy病在中国的诊治现状——国内文献分析[J]. 胃肠病学, 2004, 9 (4): 230-233.

3 Baxter M, Aly EH. Dieulafoy’s lesion: current trends in diagnosis and management[J]. Ann R Coll Surg Engl, 2010, 92 (7): 548-554.

4 Singh V, Alexander JA. The evaluation and management of obscure and occult gastrointestinal bleeding[J]. Abdom Imaging, 2009, 34 (3): 311-319.

5 陈旻湖. 不明原因消化道出血的诊断思路及处理原则[J]. 中华消化杂志, 2007, 27 (6): 405-406.

6 Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al; International Consensus Upper Gastrointestinal Bleeding Conference Group. International consensus recommendations on the management of patients with nonvariceal upper gastro-intestinal bleeding[J]. Ann Intern Med, 2010, 152 (2): 101-113.