悬饮宁治疗肺癌恶性胸腔积液临床观察研究

鲁叶云 吴礼梅 丰云 钱惠泉△

(1.上海市第十人民医院崇明分院,上海 202157;2.上海市静安区中心医院,上海 200040;3.上海市闵行区梅陇社区卫生服务中心,上海 201104)

恶性胸腔积液(MPE)是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液[1],15%肺癌患者在首诊时即伴有胸腔积液[2],恶性胸腔积液也是晚期肺癌常见的并发症,它既加速了病情的恶化,又严重影响患者的生命及生活质量。目前临床多以放化疗、免疫、靶向治疗及引流加局部治疗等以改善患者生活质量及延长生命。由于胸腔穿刺排液后1个月内胸腔积液复发率较高,临床治疗颇为困难,大多数患者经历了多次胸腔引流,乏力,纳差,胸闷气急,生活质量下降,不能承受多次引流及其他治疗,本研究希望运用中医药积极、稳妥且让患者接受的治疗方法治疗肺癌恶性胸腔积液。我们根据多年的临床观察,运用悬饮宁中药内服,治疗肺癌恶性胸腔积液,具有一定疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年1月至2021年12月本院门诊及住院治疗的晚期肺癌恶性胸腔积液患者60例,均经组织病理学或细胞学检查确诊为原发性肺恶性肿瘤患者。随机分为治疗组和对照组,各30例。治疗组30例,男22例,女8例;年龄57～91岁,平均71.7岁;病理诊断:腺癌15例,小细胞癌4例,非小细胞癌2例,鳞癌3例,未分化癌1例,其他5例;其中有肺切除术患者8例,曾行放疗者2例,22例做过化疗,有过靶向药治疗的6例,未进行过手术、放化疗、靶向治疗的6例;胸腔积液:中量4例,少量26例。对照组30例,男20例,女10例;年龄57～90岁,平均年龄70.2岁;病理诊断:腺癌14例,小细胞癌3例,非小细胞癌3例,鳞癌4例,其他6例;其中有肺切除术患者4例,曾行放疗者4例,23例作过不同疗程的化疗,有过靶向药治疗的7例,未进行过手术、放化疗、靶向治疗的7例;胸腔积液:中量3例,少量27例。诊断标准:均为原发性肺部肿瘤,诊断标准参照汤钊猷《现代肿瘤学》,第三版,复旦大学出版社出版。根据《原发性肺癌诊疗规范(2011年版)》,均经组织病理学或细胞学检查确诊为肺恶性肿瘤。纳入标准:均经组织病理学或细胞学检查确诊为肺癌;经64排肺部CT、X线胸片检查,确定伴有少量或中量胸腔积液;预计生存时间超过3个月;近一个月无放化疗、靶向药物等治疗史或放弃放化疗、靶向药等其他治疗者;生活质量按Karnofsky (KPS)评分≥40分;所有患者以自愿接受治疗为原则。排除标准:大量胸腔积液或需要胸腔积液引流者;患者不配合治疗;有严重其他疾病需优先治疗者;患者存在精神障碍、意识障碍等;患者存在药物过敏;非肺癌所致胸腔积液;近1个月有胸腔积液引流史者;近一个月有放化疗、靶向药物等治疗史;有明显出凝血障碍患者。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 对照组:予参脉注射液100 mL静脉滴注(正大青春宝药业有限公司,100 mL,国药准字233020018)、斑蝥酸钠维生素B6注射液0.5 mg+生理盐水250 mL静脉滴注(贵州柏强制药有限公司,0.1 mg,国药准字H20053863)治疗,1次/d,共2周。治疗组:在对照组治疗的基础上配合悬饮宁中药煎服,悬饮宁方组成:生白术45 g、茯苓45 g、桂枝12 g、葶苈子18 g、人参6 g、猫人参30 g 、防己18 g,另加红枣5枚。抗癌消积加石见穿、龙葵等;阴虚加南沙参、北沙参、天门冬、麦门冬等;气虚加生黄芪、太子参、党参等;肾虚者加仙灵脾、续断等;淋巴结转移加干蟾、夏枯草、生牡蛎、山慈菇等;咳嗽加浙贝母、苦杏仁、桔梗等;水肿加猪苓、泽泻、车前子等。1剂/d,共4周,早晚各煎服1次,约300 mL/次。两组均以8周为一个周期,一个周期后,判断疗效。

1.3观察指标 (1)胸腔积液疗效评价方法:中量、少量恶性胸腔积液的患者共60例,胸水量采用肺部CT、X线胸片检查,予治疗前后进行评估,参照Millar制定的疗效评价标准[3],分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD),对比患者胸腔积液的治疗情况,来评价患者的近期疗效。总有效率=CR率+PR率。(2)生活质量疗效评价方法:按KarnofsKy评分标准,给予治疗前、治疗后8周进行评估,分为好转、稳定、进展,对比患者治疗前后的生活质量改善情况[4]。总有效率=好转率+稳定率。(3)中医证候疗效评价:将两组患者治疗前后中医证候改善情况进行比较,评估标准包括中医证候疗效评价标准,参照《中药新药临床研究指导原则》中对中医症候的分级及评分标准[5],通过治疗前后总积分对比评估疗效。显效:总积分下降≥70%;有效:总积分下降≥30%;无效:总积分下降<30%。计算公式为:(治疗前后积分之差÷治疗前积分)×100%[4]。

2 结 果

2.1两组患者肺癌恶性胸腔积液的临床疗效比较 经过治疗,治疗组完全缓解3例,部分缓解12例,稳定7例,进展8例,总有效率50%;对照组完全缓解1例,部分缓解6例,稳定9例,进展14例,总有效率23.33%。治疗组总有效率显著高于对照组(χ2=4.593,P<0.05)。

2.2两组患者治疗后生活质量情况比较 KarnofsKy评分:治疗前治疗组(76.02±8.61)分,对照组(72.93±8.35)分;治疗后治疗(84.01±7.12)分,对照组(76.03±8.94)分;治疗后治疗组KarnofsKy评分高于对照组(t=7.920,P<0.05)。治疗后,治疗组患者好转17例,稳定6例,进展7例,好转率56.67%;对照组患者好转9例,稳定11例,进展10例,好转率30.00%。治疗组好转率显著高于对照组(χ2=4.344,P<0.05)。

2.3两组中医证候疗效评价 治疗前两组患者中医证候情况无明显差异(P>0.05),经过治疗后治疗组各项改善情况明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后中医症候疗效对比(n=30)

3 讨 论

肺癌出现恶性胸腔积液,表明肺癌已经进展至晚期,寿命将显著缩短,中位生存期为3～12个月。胸水的吸收主要依赖于胸膜和肺脏的淋巴管道系统,恶性胸腔积液的量与肿瘤侵犯程度无必然联系,认为大量的血浆从通透性增加的胸膜血管网渗漏进入胸膜腔是形成恶性胸腔积液的一个重要机制[6]。控制胸水成为改善患者生活质量的关键。研究[7]发现以中药注射剂、中成药、中药汤剂等中医药联合化疗治疗肺癌胸水可明显减轻副作用,起到增效减毒的功效。

肺癌恶性胸腔积液在祖国医学中属于“悬饮”范畴。从中医的角度,肺癌恶性胸腔积液一方面是由于邪毒的侵袭,肺脏失去正常的生理功能,肺气怫郁,宣降失司,气机不畅,由气滞而致血瘀,痰瘀阻塞络脉而致,最后引起津液输布不利而致胸水;另一方面由于癌毒的不断侵袭,日久严重耗伤正气,气不摄津,致使津液不能正常运行而溢出,即津液不行常道而引起[8]。气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质,《素问·宝命全形论》说:“人以天地之气生”;“天地合气,命之曰人”。肺癌晚期由于癌毒不断侵袭,以及手术、放化疗等多种原因,致正气衰竭,从而使气不摄血、气不摄津,津液与血都是液体,津液是血液的重要组成部分,有津血同源之说。正气衰竭,则津血不循常道而各自分离,津液外溢致胸腔积液、肌肤水肿等症。人体的气,是通过肺、脾胃和肾等脏器生理功能的综合作用而生成。肺主一身之气,有通调水道的功能,故说“肺主行水”,“肺为水之上源”。脾为气血生化之源,《素问·至真要大论》:“诸湿肿满,皆属于脾”,脾为“后天之本”气血生化之源,因此运化水谷津液及统血的作用,全赖脾的功能。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,肾的气化功能对于体内津液的输布和排泄具有重要的调节作用。《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液”,肾精化生肾气,又包含肾阴、肾阳两个方面,是人体阴阳的根本。肾主水,主纳气,人体内水液的潴留、分布、排泄,离不开肾的气化作用。人体内大量的胸腔积液,主要是由于肺的宣肃、通调水道功能不能正常运行,脾的运化功能及肾主津液的功能不利,从而引起大量的胸腔积液,而这些功能都是需要通过人体气的功能的正常运行来实现的。《素问·阴阳应象大论篇》:“寒气生浊,热气生清。清气在下,则生飱泄;浊气在上,则生胀”,说明浊气在中焦会胀,进一步向上至上焦,会引起胸闷、咳嗽、气急,甚至引起气的正常功能失调,导致“积症”、“悬饮”等。《金匱要略》:“病痰饮者,当以温药和之”,说明痰饮属于寒证;《素问·刺志论》:“气实者,热也;气虚者,寒也”,《难经·二十二难》:“气主煦之”,因此肺癌胸腔积液是为肺癌晚期,正气亏损,脏器衰败,癌毒益盛阶段当以尽可能的扶助正气为主,辅以抗肿瘤、消肿逐饮治疗,正所谓:“正气存内,邪不可干”。

本组重用生白术具有健脾益气,利水消肿的作用;茯苓能健脾渗湿利水,使湿去而无痰生,二者合用,相辅相成,使脾胃健而痰饮化,则胸水可去;而桂枝辛甘温阳,通经化气,与茯苓合用,能治疗阳虚不运,经脉闭塞,水饮内停之胸腔积液,也与《金匮要略》:“病痰饮者,当以温药和之”相应。葶苈子有泻肺平喘,利水消肿的作用,善于治疗肺失肃降,痰涎壅盛之证,辅以大枣甘温益气,加上人参有大补元气,复脉固脱,顾护胃气的作用,可使元气充沛,配以桂枝的温阳化气作用,从而使肺起到“上焦如雾”的功能,则津液正常运行,同时可减少葶苈子泻肺逐水之猛力。猫人参[7]有清热解毒、祛风除湿的作用,有报道用葶苈子配伍猫人参治疗肺癌伴恶性胸腔积液,取得显著疗效的,现在常用于治疗肺癌和消化道肿瘤[9]。防己苦寒,能清热,而利水。人参[10]增强免疫功能、抗疲劳、改善心功能、促进造血、抗肿瘤等。人参多糖[11]能影响和调节免疫功能,诱导肿瘤细胞凋亡,抑制肿瘤的侵润和转移,及具有预防肿瘤致病因子的作用和抗突变作用;人参还能抑制肿瘤细胞新生血管的形成[12]。因此悬饮宁方既能大补元气,益气温阳,健脾固摄,使津液循经脉正常运行,同时能清热消肿,泻肺利水,使浊饮从下窍而出,所谓《素问·阴阳应象大论篇第五》:“清阳出上窍,浊阴出下窍”[13]。

诸药合用,相得益彰,符合祖国医学的整体观。因此,本组中药治疗在控制肺癌恶性胸腔积液、减轻患者痛苦、提高晚期肺癌患者的生活质量等方面,具有一定的近期疗效,值得临床进一步研究、应用。