查检表结合柏拉图分析法在降低ICU患者VAP发生率中的应用效果

郝艳青 沈美华

(上海市第六人民医院金山分院,(1.护理部;(2.ICU,上海 201599)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎,机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于VAP范畴[1]。VAP的发生延长了住院患者住院时间,同时会增加院内感染死亡率、加重患者家庭经济负担[2]。ICU患者VAP发生率是反映ICU护理质量的一项重要指标。该研究为前瞻性研究,采用查检表结合柏拉图管理工具在降低ICU患者VAP发生率中进行应用,监测预防VAP护理的环节质量,发现关键问题及时分析和改进,从而降低ICU患者VAP发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 便利抽样法选取2021年1月至 2021年10月入住某院ICU的且需机械通气治疗的危重患者320例为研究对象。入选标准:年龄≥18周岁;建立人工气道,进行机械通气;机械通气的时间>48 h;知情同意参与本研究。排除标准:无创机械通气,或入院前已气管插管或气管切开;插管前并发肺部感染,或插管后48 h内并发肺炎;插管不足48 h即拔管、放弃治疗或死亡。所有患者均签署知情同意书。以2021年1～5月的住院患者为对照组,共160例,年龄(77.24±2.1)岁,男91例,女69例。以2021年6～10月住院患者为观察组,共160例,年龄(75.48±2.6)岁,男87例,女73例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组

1.2.1.1制定查检表 根据相关指南或团标文献[3-5],制定预防VAP的集束化治疗方案,对照组患者实施该集束化方案。降低VAP发生率的集束化医护方案包括:(1)尽可能选用无创呼吸支持治疗技术;(2)每天评估有创机械通气及气管插管的必要性,予以尽早脱机或拔管;(3)对机械通气患者尽可能避免不必要的深度镇静,对确需镇静者定期唤醒并行自主呼吸训练,每天评估镇静药使用的必要性,尽早停用镇静药;(4)气管导管气囊的充盈压保持不低于25 cmH2O的水平;(5)对无禁忌证患者应抬高床头30°～45°;(6)加强口腔护理,采用氯己定漱口液;(7)做好呼吸机内外管道的清洁、消毒,使用中的呼吸机每7 d更换1次呼吸机管道,有肉眼可见污渍或有故障时及时更换;(8)进行与气道相关的操作时,严格遵守无菌技术操作规程;(9)鼓励并协助机械通气的患者早期活动,尽早开展康复训练。将以上每条方案进行分解,细化为若干项可供测量及观察的检查条目,最终形成由25个分条目构成的查检表。

1.2.1.2同质化培训考核,统一查检方法 质控前科室组织培训,组织护士进行预防VAP的集束化方案及查检表的学习,并对每个条目进行讲解,包括项目意义、查检时间、方法、对象及评分标准,并进行考核,考核合格才能上岗,做到检查方法统一。

1.2.1.3查找VAP预防的缺陷问题 护士长、质控护士每周持查检表到患者床旁查检查VAP预防措施落实情况,将查到的问题汇总,按照其出现的频次从多到少排序,统计各指标出现问题的频次、累计频次及累计百分比,按照柏拉图80/20分析法确定前80因素,即呼吸道管路维护、床头抬高30°～45°、执行无菌操作规程和早期康复。见图1。

图1 改进前预防VAP质控柏拉图分析

1.2.2观察组

1.2.2.1制定改进措施 从对照组检查结果可以看到,呼吸机管道维护、床头抬高30°～45°、执行无菌操作规程和早期康复这四项的累计百分比占到近80%,为主要关键问题。把这四个项目作为突破的重点,制定强化改进措施,实施前再次对全体护士做好同质化培训。观察组在实施对照组集束化方案基础上,重点落实改进措施。

1.2.2.2培训内容 (1)呼吸机管道维护:妥善固定呼吸机管道,保持管路通畅,使冷凝液收集瓶始终处于管道最低位置,保持直立并及时清空积水。要避免呼吸机管路冷凝液流入患者下呼吸道,同时也要避免其反流回湿化罐导致湿化的含菌气溶胶被吸入患者下呼吸道。湿化罐内液体应为灭菌注射用水,每24 h更换一次。呼吸机外部管道及配件应做到一人一用一丢弃,可重复使用的做到一人一用一消毒或灭菌。长期使用机械通气的患者,每周予更换一次呼吸机管道,有肉眼可见污渍或有故障时应立即更换[3]。(2)床头抬高30°～45°:使用床头量角器测量床头抬高的角度并做好标记,患者床头悬挂床头抬高角度的警示牌,提醒护士及时核对床头抬高的角度,保证干预措施的执行到位。(3)执行无菌操作规程:护士长强调无菌的重要性及危害性,提高护士的无菌意识。操作时戴无菌手套、口罩和帽子,按照消毒隔离制度执行手卫生。吸痰时注意无菌操作,每吸一次使用一根吸痰管,不可重复使用,先吸气管,再吸口鼻。(4)协助患者早期康复:由重症医学科医师、呼吸科医师、康复医师、临床营养师等组成的团队实施“多学科协作临床康复模式”,进行康复评定和康复治疗[6]。护士在康复过程中,协助做好关节活动训练与肌力训练,给予营养评估与支持,并保证管路正常运转,如输液管、导管的放置、呼吸机管道管理、密切观察患者心率、血压、氧饱和度及意识反应,并做好记录。

1.3观察指标 比较改进前后质控情况的变化,改进前后VAP发生率的变化以及患者住院时间、住院费用的变化。VAP发生率:统计周期内呼吸机相关性肺炎感染例次数与同期内有创机械通气总日数的千分比(例/千机械通气日)。

2 结 果

2.1改进前后质控缺陷率比较 改进后,对照组督查条目数5250条、缺陷条目数1689条,缺陷率32.17%;观察组督查条目数5250条、缺陷条目数862条,缺陷率16.42%。改进后观察组质控缺陷率明显低于对照组(χ2=354.142,P<0.05)。

2.2改进后质控问题柏拉图分析 改进前VAP预防质控缺陷问题前80的因素,呼吸机管道维护、床头抬高30°～45°、执行无菌操作规程和早期康复得到有效解决,主要缺陷条目的数量明显减少,且有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 改进后预防VAP质控问题柏拉图分析

2.3两组患者相关指标监测结果比较 观察组患者VAP发生率、住院天数及费用较对照组明显降低(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者VAP发生率、住院天数及费用比较

3 讨 论

柏拉图又称排列图,是一种分析和寻找影响质量主要因素的管理工具。从柏拉图中可看出关键少数问题和其影响程度,确定问题的主次后,可就关键问题点采取具有针对性的改善措施[7]。本研究采用柏拉图分法明确改进前VAP预防存在的主要问题,即呼吸机管道维护、床头抬高30°～45°、执行无菌操作规程和早期康复4项,然后针对这4项关键进行重点整改。改进后柏拉图分析显示,主要缺陷问题条目数量明显减少。

查检表将预防VAP集束化方案进行细化分解,质控时及时反馈并分析问题,使管理者及时抓住质控重点,不仅有助于提高管理者的管理效率,同时提高了护士的专科技能和发现问题、解决问题的能力,使护理管理更加科学、规范[8]。本研究通过查检表结合柏拉图分析法找到VAP预防中存在缺陷的关键条目,直观、准确地发现VAP预防中存在的问题。针对主要缺陷问题进行改进后,主要缺陷条目的数量发生了变化,但口腔护理、气囊压力的维持和控制、定期唤醒和呼吸支持技术仍需进一步改进。实施改进措施后缺陷条目频数下降,质控缺陷率明显下降,提高了预防VAP质控质量。且VAP预防主要因素的变化趋势,为下一次质量改进提供依据。改进后患者VAP发生率、住院时间和住院费用明显降低。气管切开或气管插管一定程度上减弱了机体气道的防御功能,从而使得病原菌入侵呼吸道的概率加大,导致VAP的发生风险增大[9]。改进后的强化措施针对预防的关键点进行突破,措施执行率高。呼吸机管道维护到位,避免了含菌的气溶胶吸至下呼吸道引起感染。床头抬高30°～45°有利于卧床患者的呼吸,预防和减少返流。ICU内多为危重患者,病情复杂,免疫力低下,极易引发交叉感染,执行无菌操作规程尤其重要。早期康复加强患者营养支持和机能恢复,有助于提高患者免疫力和抵抗力[10],有利于病情恢复。一系列的关键措施的落实,有效地降低了患者VAP的发生率,有利于患者的病情好转,进而降低患者住院时间和住院费用。

综上所述,预防VAP要做到每个环节严格管理,查检表既有助于指导护理人员规范执行操作,又有利于将缺陷问题有序归类。结合柏拉图分析法找到关键问题后,制定有针对性的干预措施并实施,有效降低了VAP的发生率、降低了患者住院时间和住院费用,提高了专科护理质控质量。查检表结合柏拉图分析法有助于护理质量的持续改进,值得推广应用。