牙周支持组织及民族与牙周表型相关性的研究进展

谭莉 汤晔 综述 陈黎明△ 审校

(1.遵义医科大学口腔医学院,贵州 遵义 563000;2.贵阳市口腔医院,贵州 贵阳 550002)

1 牙周表型

“牙龈生物型”是“牙周表型”的前身,自1969年由C.Ochsenbein等[1]学者首次提出至今已有半个多世纪,仍未有统一标准。2017年,牙周病和种植体周病国际新分类的研讨会提出由“牙周表型”替代“牙龈生物型”, 其表达范围包括牙龈表型(牙龈厚度和角化组织宽度)和骨形态型(颊侧骨板厚度)两个术语,具体是指基于遗传和外界环境因素影响下牙龈的厚度及其角化组织宽度,包括唇颊侧骨板厚度共同影响下所呈现出来的牙龈形态[2]。牙周表型的概念内涵逐渐发展,V. Malpartida-Carrillo等[3]在2021年将牙周表型分型的进展分为了四个时期,从最初的“薄扇”和“厚扁”两种类型,到“薄”、“中”、“厚”、“非常厚”四种类型,并根据牙周病和种植体周病国际新分类的研讨会正式推荐牙周表型为未来使用的术语,牙周表型的内涵逐渐丰富。牙周表型的定义虽不断完善,但目前众多学者还是较为一致地[3-4]将牙周表型根据牙龈三维形态及其下方骨形态分为薄型、厚扇、厚平三种类型。牙龈厚度是决定牙周表型的重要参考指标[5],虽然多少毫米为薄龈型,多少毫米为厚龈型尚无统一标准,但国际共识[2]将牙龈厚度>1 mm归为厚龈型,≤1 mm归于薄龈型。临床诊疗中,最常用且最简便的判断方法是牙周探针透视法,将牙周探针插入被测牙龈沟底部,若可见牙周探针轮廓为薄龈型,不可见为厚龈型[6],尽管该方法易受牙龈颜色深浅和检测者主观影响且无法定量[7],但仍有学者将此种方法视为测量牙周表型的金标准[6]。另一种较为客观的测量方法为牙龈穿刺法,纵然有学者阐明该方法是测量牙龈厚度的准确方法[8],但其测量的有创性,且局麻时短时间造成组织间液过多引起的水肿,并不将其做为常规测量方法。随着影像技术的不断发展,有学者[9]利用锥形束CT(CBCT)结合可排除唇颊侧组织干扰的装置及帮助其显影的阻射物来测量牙龈厚度。2016年,S.L.Lau等[10]利用CBCT与直接测量两种方法对猪颌骨的牙龈厚度进行了测量,结果显示两种测量方法之间的组内相关系数高达0.995,表明这两种方法之间具有良好的匹配性,可以认为CBCT是一种准确评估牙龈厚度的方法。2020年,贾凯梦等[11]分别使用CBCT与牙龈穿刺法测量了20名牙龈健康志愿者的牙龈厚度,发现CBCT与牙龈穿刺法测量牙龈厚度之间的差异无统计学意义,提示CBCT可做为测量牙龈厚度的可靠方法。正确判断牙周表型对口腔美学修复及种植手术的远期预后有着重要的作用,其概念内涵不断发展,测量评估手段也在不断提高并逐渐精确量化,而CBCT作为一种测量工具,能够精确判断牙龈厚度。

2 牙周支持组织与牙周表型的相关性

牙周支持组织由牙龈、牙周膜、牙槽骨及牙骨质组成,各个结构共同构成一个功能系统,其中牙龈厚度及其下牙槽骨厚度与牙周表型关系最为密切[12]。牙龈的厚薄、牙龈边缘的稳定及牙槽骨骨量的多少直接影响牙周疾病的进展及前牙区种植、正畸、美学修复的长期疗效。因此,清楚了解牙周支持组织与牙周表型的关系,有利于维持牙周组织稳定、降低前牙美学修复的失败率。

2.1牙槽骨厚度 牙龈厚薄常作为初步评判牙槽骨厚度的指标[13],二者的相关性研究受到学者们的青睐。R.Amid等[5]利用CBCT技术,分别对144例患者的621颗上颌前牙唇侧釉牙骨质界(CEJ)下2、4、6 mm处牙槽骨厚度及牙龈厚度进行了测量,结果显示,尽管在这3个测量位点牙槽骨厚度值不同,但总的结果为厚龈型患者在这3个测量水平上的平均牙槽骨厚度都大于薄龈型患者,表现出了明显的正相关性。W.Zhang等[14]的研究也得出了相似的结论,即牙槽嵴下2、4 mm处牙龈厚度与相应牙槽骨厚度呈正相关。而L.Wang等[12]利用CBCT与CBCT联合数字口内扫描这两种方法,对上颌前牙区CEJ下2、4、6 mm处牙龈厚度与牙槽骨厚度的相关性进行了研究,结果却表明前牙区CEJ下2 mm处牙龈与其下牙槽骨呈负相关,且在他的研究中发现,利用CBCT结合数字口内扫描这种方法测得的CEJ下2 mm数值明显小于单独使用CBCT,因此出现这些差异的原因可能与测量的方法的不同有关。另有研究[15]发现,上颌中切牙腭侧牙龈厚度与其下牙槽骨厚度呈正相关。由此可见,牙龈厚度与唇颊腭侧牙槽骨厚度之间具有明显的相关性,但具体关系未能有统一标准,出现这种结果的原因可能与所选样本的纳入排除标准、测量的位点、方法、及种族等因素有关。

2.2龈乳头形态 上颌前牙区的美学治疗一直以来都是医患关注的重点。龈乳头的丧失不可避免的导致了黑三角的出现,它不仅影响发音,还增加了前牙区美学修复的难度,同时降低对局部刺激物的抵抗力,最终增加牙周病的易感性。龈乳头的评估包括高度和宽度两个测量指标。X.J.Yin等[16]进行了前牙牙冠及牙龈形态与牙周表型的logistic回归研究,发现龈乳头的高度与宽度均与牙周表型显著相关,尤其是当右上中切牙龈乳头的宽度≥10.01 mm,个体被归为厚龈型的可能性大大增加。这些研究提示我们,龈乳头的形态在牙周表型的评估中不可忽视。牙周疾病尤其是牙周炎的发生,必然导致牙周软硬组织的丢失,而龈乳头作为充填两牙邻间隙的重要软组织,起到了抵抗相关牙周致病菌入侵的作用,厚龈型牙龈也因其具有丰富的血管及致密的纤维,抵抗炎症刺激的能力大大提升,龈乳头降低的风险性远低于薄龈型[17]。

2.3角化龈宽度 角化龈构成了牙周软组织的大部分主体,其表层覆盖角化上皮,内含多种胶原束纤维。角化龈不仅能抵御口内对于牙龈的各种摩擦力,其致密的纤维更能保证邻近系带牵拉时牙龈边缘的稳定性,最大程度的减少牙龈退缩及龈下菌斑的形成[18]。J.Yuan等[19]利用石膏模型结合口内情况,测量了40名人群的角化龈宽度,分析其与牙周表型的关系,结果表明角化龈宽度与牙周表型之间呈正相关,提示牙龈的角化组织越宽,牙龈的厚度越厚。J.O.GARCíA-CORTéS等[20]一项对550名墨西哥学生的牙周表型进行的横断面研究中也得出了相似的结果。另外,学者们[21]较为一致地认为角化龈的宽度与牙周表型联系密切,且厚生物型具有更明显的角化牙龈宽度。更有研究[22]发现薄龈型人群发生牙龈退缩的风险较高。这些研究均提示我们在临床诊疗,尤其是在美学诊疗时,对于涉及薄龈型患者任何有关牙龈的有创治疗需更加谨慎。

3 民 族

牙周表型受到基因与环境的共同影响,目前越来越多的学者们关注到民族与牙周表型的的相关性研究,并有学者提出民族这一个体因素可能是牙周表型的影响因素之一。陈苗苗等[23]在对维、哈、回及汉族等四个民族的牙周表型研究中发现,哈维两族不仅有更宽的角化龈,且牙龈厚度较汉族更厚,表现出特征性的厚龈型特征,而汉族则表现出薄龈型特征。S.Shrestha等[24]对尼泊尔人群牙龈生物型的研究发现Adivasi Janajati族群中厚龈型牙龈占比较Brahmin/Chhetri族群更高,有着明显的种族差异。同样,有研究[25]表明亚洲人群的牙龈相较于白种人群牙龈更薄。这些研究提示民族与牙周表型具有一定的相关性,不难推断遗传因素下所导致的个体差异同样会表现在牙周表型上。

4 结语与展望

综上所述,牙周表型的概念内涵不断发展,关于厚薄两型的界定值及其分型仍因各种研究所选择的测量方法及测量位点的不同而未能有统一标准,也使得各研究结果出入较大。另外,牙周支持组织中牙槽骨厚度,龈乳头的高度及宽度与牙周表型的相关性虽得到了大多数学者的证据支持,但鉴于部分研究所选择的样本量较小,代表性不高。因此,在未来的研究中,各学者应扩大样本量并探索出最佳的测量方法及测量位点从而为临床诊疗提供更为充分的证据。近年来,无论是国内关于民族还是国外关于种族这一个体因素与牙周表型的相关性得到了学者们的一致肯定。我国为多民族国家,但除了对群体最大的汉族研究外,其他民族牙周表型的研究报道屈指可数。为此,有必要在今后的研究中聚焦不同民族,为多民族地区的口腔医生的诊疗提供数据支撑,提高患者口腔美学修复的满意度。