养心氏片对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后影响典型病例分析

范晓艳,郭彩杰 ,李彦

(1.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250011；2.上海医药集团青岛国风药业股份有限公司，山东 青岛 266071)

《中国心血管病报告2018》概要指出：中国心血管患者人数估计2.9亿，其中冠心病患者1100万，研究显示近10年来心血管患者持续增加，心血管病死率仍居死亡率首位，特别是在农村，近几年的死亡率高于城市[1-2]，防治心血管病刻不容缓。根据国家“早诊断、早治疗、早康复，实现全面康复”要求，临床医生在关注疾病治疗的同时也需要关心患者的长期预后，降低疾病的复发率，提升患者的生存率和生活质量，使他们更快地融入生活和工作[3-4]。

急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI) 是一种常见的心血疾病，其主要的病理是动脉粥样斑块破裂导致血栓形成，因此溶栓是治疗此种疾病的一种重要手段[5]。患者在溶栓治疗后可能再一次发生心血管不良事件，因此出院后科学合理的二级预防尤为重要，在基础药物干预的同时也要注重二级预防[6]。

近年来中医药在心血管疾病的防治上取得了长足的进展，中医理论研究逐步走向成熟[7]。中医将冠心病的病机及辨证治疗主要以“本虚标实”学说为主，本虚多表现在心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚，标实主要是气滞、痰浊、瘀血或痰瘀互阻为主。气虚为本，血瘀为标，在发病过程中相互兼杂[8]。“益气活血”是中医治疗冠心病的基本疗法[9]，养心氏片是由人参、黄芪、丹参、灵芝、淫羊藿、黄连、甘草等13味中药组成，具有益气活血、化瘀止痛的功效，是治疗胸痹心痛的中药复方制剂。相比于单纯西医治疗,中西医结合治疗急性ST段抬高型心肌梗死优势明显[10]。本病例联合养心氏治疗急性ST段抬高型心肌梗死患者，旨在探讨中成药养心氏片对于心血管病患者长期预后的影响。

1 病例介绍

患者，男，53岁，身高170 cm，体重65 kg，务农。

症状：阵发性心前区刺痛，放射至左肩，胸闷(主症)伴乏力、心悸、自汗(次症)。

现病史：患者免疫性血小板减少症一年余，规律治疗中，入院3 d前复查血小板下降(45×109/L)伴胸闷、牙龈出血，遂入住我院血液科。入院后患者因休息不好出现心前区阵发性疼痛，每天发作约5～10次，伴心悸、乏力、自汗，无憋喘、无恶心呕吐，查肌钙蛋白Ⅰ：8.06 ng·mL-1，遂转入我病区。

既往史：既往高血压病史3年余，间断服用伲福达20 mg，qd，血压波动在130～140/85～95 mmHg之间；免疫性血小板减少症一年余，规律服用激素及中药治疗。

中医诊断：胸痹心痛，气虚血瘀证。

西医诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死(右室)：心功能Ⅰ级(Killip分级)，心绞痛分级(Ⅳ级)；②免疫性血小板减少症；③高血压病(Ⅰ级，极高危)；④下肢动脉硬化闭塞症。

第一次病情记录：

住院日期：2017-8-24至2017-8-31。

体格检查：BP：108/70 mmHg。神志清，精神可，双肺听诊(-)，心界不大，心率95次/分，律不齐，可闻及早搏。腹部查体(-)。

心电图：窦性，右室导联ST段抬高(>0.2 mV)并T波倒置；心率波动在每分钟88～100次。

心绞痛发作次数：每周发作10次以上，每次持续约5 min。

辅助检查：肌钙蛋白Ⅰ：10.16 ng·mL-1(8月24日)-4.91 ng·mL-1(8月27日)-5.13 ng·mL-1(8月28日)-0.86 ng·mL-1(8月31日)。

CK-MB质量法：35.43 ng·mL-1(0～4.87)(8月25日)-4.58 ng·mL-1(0～4.87)(8月28日)。

NT-proBNP：1 163 pg·mL-1(0～300)(8月24日) 。

超声心动图：①节段性室壁运动异常；(8月31日)；②高血压型心脏病超声改变，二尖瓣和三尖瓣轻度关闭不全；③左室收缩功能正常，左室充盈异常。

冠脉CTA：右冠状动脉、左前降支近中段及对角支闭塞改变伴混合斑块；(8月26日)左旋支近中段轻度狭窄伴钙化斑块。

静脉药物：极化液；中成药丹参川芎制剂；艾司洛尔0.25 mg·(min·kg-1)，覆盖10 h，逐渐减量。

口服药物：氯吡格雷 75 mg,qd，瑞舒伐他汀钙片 10 mg,qd，倍他乐克缓释片11.875 mg逐渐增量至47.5 mg,qd(约8 d)，泼尼松30 mg,qd，PPI 20 mg,qd，养心氏3片,tid。

后自2017年9月6日～2018年2月22日，对本患者进行4次随访，记录临床症状评分、静息心率、BP、心绞痛发作次数变化、NT-proBNP、肌钙蛋白Ⅰ变化情况(见表1)。

表1 随访数据记录表

2 病例分析与讨论

目前，急性ST段抬高型心肌梗死发病率较高,存在并发症，预后不理想，成严重威胁患者的生命安全和生活质量。医学上对该病的治疗有药物保守治疗、血运重建治疗、溶栓治疗等方法[11]。

本病例根据患者心电图改变及冠脉CTA结果，考虑患者为慢性完全闭塞病变，本次急性心肌梗死部位为右室，罪犯相关血管应该为右冠。评估患者血管闭塞情况较为严重，其血小板情况不能耐受PCI术后或搭桥术后的双抗的规范治疗，所以选择药物保守治疗。右室心梗导致左室舒张期容积下降，回心血量减少，心排血量减少，致患者血压偏低，不能耐受常规的硝酸酯扩冠治疗。患者为免疫性血小板减少症，经与其血液科主治医师讨论，患者血小板波动不能耐受双抗(阿司匹林+氯吡格雷)治疗，仅在激素维持下，保留氯吡格雷 75 mg,qd治疗。患者属于慢性病变基础上的急性病变，气虚为本，血瘀为标；病情稳定后，心电图ST-T段未回落至等电位线，提示心肌梗死后早期心室重塑可能会出现，残余风险高；且患者运动耐量明显下降，心绞痛时有发作。鉴于此，中医治疗当标本兼治，以减少或延缓心功能恶化、减少心绞痛症状以及提高运动耐量为主要目标，遂加用养心氏3片，tid。中医讲辨证论治，主要是辩“病的人”“人的证”对于这个患者，辨证当属于本虚标实，气虚血瘀兼杂。虽以血瘀证为标为急，但其罪犯血管的特殊性(血压偏低)、乏力自汗等明显气虚证的次症以及慢性闭塞病变无不提示我们治法不能忽视益气，甚至当以益气为主、兼以活血。养心氏益气活血、化瘀止痛，正对其证。全方补益心气为主，兼以补血、养血、活血，舒畅气机，补而不滞，补中有通，补而不燥。患者坚持服用，随访效果良好。推及其他冠心病患者，其施治要点也均在于兼顾气血轻重的辨识、虚实缓急的转换。

3 总结与建议

中医理论认为：“气为血之帅，血为气之母”“气盛则血充，气虚则血竭”两者在生理和病理上都是相互影响、相互依存的[12]，心气对于心血具有推动作用，心血对于心气具有濡养作用[13]，心气亏虚，心血不足均可导致血液运行的失常。心气血的亏虚是胸痹心痛的主要发病原因，针对治病求本的目标，采用补气生血之法。养心氏片源于山东中医药大学名老中医周次清教授的临床经验方，本方为气虚血瘀、心脉瘀阻、心失所养所致的胸痹心痛所设。Li等[14]对养心氏片组方物质基础研究发现共有179个化学成分，其中血浆中鉴定出73个原型成分与31个代谢产物，可能是养心氏片发挥药效作用的主要成分。养心氏片方中君药人参、黄芪具有补益心气、推动血行，气血双调的作用，现代药理学研究发现人参具有调高免疫力[15]、改善心血管作用[16]、抗动脉粥样硬化作用[17]；黄芪具有对心血管调节[18]和抗血栓[19]的作用。临床研究发现，养心氏片能够提高心血管疾病患者的6 min步行距离[20]，提高ETT(延长患者运动平板的总运动时间)运动时间[21]。一项Meta分析发现养心氏片能够改善冠心病患者的临床症状、改善患者的心电图疗效，提示养心氏片在治疗冠心病心绞痛方面疗效显著[22]。最近的研究发现养心氏片能够提高慢性心衰患者运动耐量，改善患者的血流动力学，有效改善心功能[23-24]。

本病例鉴于患者在出院后时常出现心绞痛、运动耐量降低，在常规西药积极治疗的同时联合应用中成药养心氏片，且坚持半年以上用药后，能够有效改善患者临床症状、心电图、血压、提高运动耐量，这对提高了患者的远期预后，心脏康复有非常积极的作用，值得临床进一步推广应用。