慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用有创-无创序贯机械通气治疗对其VAP发生率及预后的影响

刘丽 刘娟丽

(1.高陵区医院重症医学科，陕西 西安 710200;2.西安高新医院体检科，陕西 西安 710100)

慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)是呼吸系统中常见、多发病，且患病率逐渐上升[1]。无创正压机械通气可用于解除呼吸肌疲劳症状，预防发生有创通气的并发症，但无创正压机械通气无法解决部分患气道痰栓问题，不能保证有效通气量[2-5]。因此本研究将两者结合，以发挥机械通气的最大效应[6]。基于此，本研究主要探讨慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者应用有创-无创序贯机械通气治疗对其VAP发生率及预后的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2019年2月至2021年2月收治的慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者(入院时均未发生VAP)120例，纳入标准：符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》[7]中相关临床标准；均符合慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[8]；经影像学、血常规检查等明显的肺部感染学征象；体温≥38 ℃，外周血白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞>80%；获得家属及患者的知情同意书等；所有患者均为首次机械通气，均可耐受相关治疗者。排除标准：非感染因素引起的慢性阻塞性肺疾病患者，如自发性气胸等；血流动力学异常患者；慢性阻塞性肺疾病合并气胸者等。采用随机数字表法将患者分为观察组(n=60)与对照组(n=60)，观察组男38例，女22例；年龄45～80岁，平均年龄(60.57±5.47)岁；慢阻肺病程1～15 d，平均病程(7.65±2.12)d；肺功能分级：中度25例，重度19例，极重度16例。对照组男37例，女23例；年龄46～79岁，平均年龄(60.27±5.57)岁；慢阻肺病程2～16 d，平均病程(7.75±2.16)d；肺功能分级：中度27例，重度20例，极重度13例。两组患者性别、年龄、病程、肺功能分级等一般资料进行对比差异无统计学意义(P>0.05)可比。本研究经院内医学伦理委员会审核后批准。

1.2方法 治疗前两组患者均接受常规抗感染治疗、营养支持，化痰剂，维持电解质平衡，充分引流痰液支持治疗。对照组采用有创机械通气治疗，建立人工通道，均给予气管插管(管径7.5～8.8 mm)接呼吸机，采用同步间歇指令 (SIMV)+ 压力支持(PSV)+呼气末正压模式，潮气量7～10 mL/kg，通气频率 15～25次/min，呼气末正压5～15 cmH2O，吸入氧浓度由低到高30%～55%进行调定,直至调整为 PSV模式,不得低于10～12 cmH2O，上机后持续使用镇静剂、肌松剂密切进行临床观察，避免患者通气不足或过度通气。在人工呼吸器水平( PVC )水平降为 6～8 cmH2O,呼 吸频<28 次/min,潮气量为 8 mL/kg,SpO2>90% , PaO245～60 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),通过自主呼吸脱机试验后,清除声门间隙潴留,进行脱机拔管。观察组采用有创-无创序贯机械通气进行治疗，同时给予患者监护仪监测各项生命体征，当体温下降至38 ℃，外周血白细胞≤10×109/L或较前下降≥2×109/L，诊断为“肺部感染控制窗(PIC窗)”时，可拔出气管插管，转换无创机械通气进行治疗。通过实际状况给予患者调节吸氧浓度与气压率，呼吸频率不宜超过28次/min，吸气潮气量在8 mL/kg左右，血氧饱和度>90%，PaCO2维持在45～60 mmHg或达到稳定水平。随着病情好转，逐渐将吸气相气道压力降低为8 mmHg，可平稳进行自主呼吸，方可撤除机械通气。两组均观察至出院。观察指标见相关文献[9]。

2 结 果

2.1两组患者总机械通气时间、有创机械通气时间、ICU收治时间、住院时间对比 观察组患者总机械通气时间、有创机械通气时间、ICU收治时间、住院时间短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者总机械通气时间、有创机械通气时间、ICU收治时间、住院时间对比

2.2对比两组患者的VAP发生率和院内死亡率 观察组患者VAP发生率、院内死亡率(1.66%，1.66%)低于对照组(13.33%，11.66%)差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 对比两组患者的VAP发生率和院内死亡率[n(%)]

3 讨 论

近年来，我国老年化增长速度不断上升，生活环境也不断遭受到污染，导致慢阻肺疾病的发病率也不断增加，由于该病病情迁延，且病程较长，导致疾病持续发展，病情加重，合并Ⅱ型呼吸衰竭的可能性也随之增高[10]。

本研究结果发现，观察组患者总机械通气时间、有创机械通气时间、ICU收治时间、住院时间短于对照组，说明有创-无创序贯机械通气进行治疗可缩短患者临床治疗时间。分析原因：有创-无创机械通气操作简单，将两者的优势进行结合，先对患者进行有创正压机械通气，以此纠正患者的气道通畅，改善肺部感染症状，促进痰液引流，同时可在较短的时间内控制感染，并有效促进患者气道分泌物引流，改善气道功能；待患者病情得到有效控制后，各方面生命体征逐渐平稳，转换无创机械通气进行辅助治疗，可减少对患者机体的伤害，降低对气道黏膜的刺激，从而有效预防肺部发生感染，同时还可减少患者对呼吸机的依赖性，促进患者自主呼吸，从而改善患者的临床治疗时间，改善预后。本研究结果发现，观察组患者VAP发生率、院内死亡率低于对照组，说明有创-无创序贯机械通气进行治疗可减少VAP的发生率，降低患者死亡率。分析原因：有创-无创序贯通气是将两者之间的优点模式相结合，首先对患者进行有创治疗，可改善患者低氧血症及CO2潴留等现象，能使痰液引流，快速控制患者肺部感染现象，从而使患者气道功能得到改善，临床症状趋于平稳，其肺部感染控制窗出现，呼吸肌疲劳完全改善时，改用无创进行干预，可在患者吸气时给予纠正，达到缓解疲劳的目的，进而使耗氧量降低；呼气时给予呼气末正压可帮助患者改善血气指标，利于缓解其二氧化碳潴留，提升氧分压，纠正高碳酸血症、低氧血症，有效避免患者支气管及肺泡的萎缩，从而改善患者动脉血气分析，使患者基本生命指标得到维持。

综上，慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创-无创序贯机械通气进行治疗可缩短患者临床治疗时间，降低VAP的发生率及死亡风险。