单胎妊娠女性同型半胱氨酸参考区间的建立

林晓文 邓日芳 曾思繁 张静

(广东省深圳市南山区妇幼保健院检验科，广东 深圳 518052)

同型半胱氨酸(Homocysteine,Hcy)又称高半胱氨酸,是一种含硫氨基酸,是甲硫氨酸的中间代谢产物。Hcy升高与妊娠高血压、先兆子痫、妊娠期糖尿病、反复流产等妇产科疾病有关，在这些疾病的诊断中有重要意义。在女性妊娠期监测Hcy水平，可及早发现和干预某些妊娠并发症，能够减少不良妊娠结局及分娩风险，在优生优育方面有着重要的意义。参考区间是解释和分析检验结果的前提和依据，不适当的参考区间会使临床产生误诊或漏诊。目前，大多数医院Hcy参考区间是引自教科书、文献或厂家说明书，而这些参考区间往往是采用普通成人的参考区间。参考区间受地域、环境、人种、性别、饮食、生理特征、检验系统等因素的影响。研究表明，妊娠女性Hcy水平较非妊娠女性低，且差异有统计学意义[1]。本研究以美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute,CLSI )颁布的C28-A3文件[2]为指导，旨在建立妊娠女性Hcy特有参考区间及探讨其孕期变化规律，为妊娠女性及早发现和干预妊娠并发症提供参考依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2020年2月到我院建档，参加产检的6611例妊娠女性(孕周8～40+6周)为研究对象,追踪至分娩，排除对象：双胎及以上多胎妊娠女性；肝肾功能异常、心电图异常、甲状腺功能异常；妊娠期高血压疾病(包括：妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压)、妊娠期糖尿病、羊水过多或过少；HBsAg阳性、梅毒初筛阳性、HIV初筛阳性或其他传染性疾病；地中海贫血或G6PD缺乏；其他母亲异常性疾病，长期饮酒(>2周)或抽烟者；分娩低体质量儿(新生儿体质量<2 500 g)或巨大儿(新生儿体质量>4 000 g)者；其他胎儿或新生儿异常(肾、脑、心发育异常或肢体异常等)。最终纳入研究3621例，年龄23～43岁。根据妊娠周期分为：早孕组(8～12+6周)125例；中孕组(13～27+6周)1175例；晚孕组(28～40+6周)2321例；选择同期非妊娠健康体检女性90例为对照组，年龄27～39岁。本研究经过医院伦理委员会审批，研究对象知情同意。

1.2标本处理 所有研究对象空腹8～10 h，次日清晨抽取静脉血3～5 mL于无抗凝剂干燥真空采血管内,1 h内以3 000 r/min的转速离心10 min，分离血清后置于-70 ℃冰箱保存，统一检测。

1.3仪器与试剂 仪器为日立008as生化分析仪。采用循环酶法检测同型半胱氨酸，试剂、定标物均为上海科华生物股份有限公司提供。质控品为伯乐(BIO-RAD)干粉质控物，质控品靶值在说明书允许范围内，批间精密度小于试剂说明书规定允许的10%，试剂均在有效期内且按照说明书要求操作。

1.4离群值处理 建立参考区间的离群值可通过1/3规则进行判断。将所有检测数据按从小到大排列，将疑似离群点和其相邻点的差值(D)和数据全距(R)相除，求D/R比值，以D/R=1/3为临界值，若D/R≥1/3则该疑似离群点为离群值，应予以删除。如果疑似离群值有两个及以上，可将较小的值按上述方法处理，若D/R≥1/3，则均为离群值，全部剔除；若D/R<1/3，则保留所有数据。在有离群值被删除的情况下，仍应保证每组的数据总数≥120个。

1.5参考区间验证 按筛选标准募集早、中、晚期各20例产检正常单胎妊娠女性，空腹8～10 h，次日清晨抽取无抗凝静脉血3～5 mL，离心分离血清并测定其Hcy。该20个测定值分别与待验证的参考区间比较，若在参考区间外的测定值≤2个，则该参考区间通过验证；若超过参考区间的测定值≥3个，则重新筛选20例重复上述操作，若超过参考区间的测定值仍然≥3个，则该参考区间不可接受，需重新制定参考区间。

1.6统计学方法 用SPSS20.0软件进行统计分析。正态性检验用Kolmogorov- Smirnov法，非正态分布资料用中位数M(P25-P75)表示，用P2.5-P97.5确定参考区间；非正态分布定量资料多组间比较用 Kruskal-Wallis H检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.16611例研究对象追踪至分娩共排除2990例，其中包括：双胎妊娠120例，妊娠合并子宫肌瘤123例，妊娠糖尿病764例，妊娠期高血压疾病93例，地中海贫血156例，感染性疾病146例，G6PD缺乏53例，甲状腺异常276例，羊水异常109例，抽烟或喝酒23例，其他母亲异常性疾病560例，分娩低体质量儿或巨大儿545例，其他胎儿或新生儿异常性疾病22例，最终入组3621例，服用叶酸率27.92%(1011/3621)。见表1。

表1 3621例妊娠女性基本信息M(P25-P75)

2.2孕早期、孕晚期无离群值，孕中期删除离群值1例，非妊娠组、早、中、晚期妊娠组Hcy经Kolmogorov- Smirnov检验，均为非正态性分布,故各组以中位数M(P25-P75)表示，经Kruskal-Wallis H 检验,Hcy三组总体及两两间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 非妊娠组及妊娠各期HCY测定情况(μmol/L)

2.3参考区间以P2.5-P97.5表示，本组参考区间及试剂说明书、国内外主要课题组参考区间比较见表3；各期募集20例产检正常单胎妊娠女性进行验证，落在参考限外的测定值均≤2个，参考区间通过验证。

表3 本室妊娠女性Hcy参考区间与其他参考区间比较情况(μmol/L)

2.4Hcy总体变化情况 妊娠组总体中位数较非妊娠组低，以中孕组最低，晚孕组逐渐升高；早、中、晚各孕期Hcy总体变化情况见图1；8～12孕周Hcy整体中位数围绕6μmol/L上下波动；13～27孕周整体围绕5μmol/L上下波动；36孕周至分娩稳定在6μmol/L以上，各孕周中位数变化情况见图2。

3 讨 论

同型半胱氨酸于1932年由DeVgneaud 从膀胱结石中首次发现，是一种不参与蛋白合成的血管损伤性含硫氨基酸，其通过再次甲基化途径[3]或转硫途径代谢[4]。1969年 Mc-Cullary博士发现高胱氨酸尿症和胱硫醚尿症可引起全身动脉粥样硬化并可形成血栓，首次提出了同型半胱氨酸与动脉粥样硬化可能有关的观点。随后，陆续有学者发现其血清或血浆浓度升高与老年性痴呆、糖尿病、冠心病或高血压等疾病发生有关[5]。Hcy与血糖、血脂的代谢有关，研究表明，同型半胱氨酸是心脑血管疾病发生、发展的独立危险因素[6]。同型半胱氨酸在疾病中的可能致病机理为[7]：(1)产生超氧化物损伤血管内皮细胞；(2)刺激血管平滑肌细胞参与动脉粥样硬化；(3)破坏正常凝血机制促进血栓形成；(4)影响体内甲基化过程影响细胞的发育和分化。Hcy升高与许多妇产科疾病的发生有关，比如：妊娠高血压、先兆子痫、妊娠期糖尿病、反复流产等，其升高在这些疾病的诊断中有重要意义。[8]

妊娠过程中Hcy水平降低，有助于维持母体血管内皮细胞的完整性和冠状动脉的弹性，在调节母体血管对妊娠适应能力方面意义重大。妊娠女性Hcy降低的机制目前尚未完全清楚，可能与以下因素有关[9]：首先，妊娠期血容量增高，血液稀释。其次，胎儿对Hcy需求增多，导致母亲Hcy水平降低。最后，胎儿对必需氨基酸的需要量增加，使Hcy过度甲基化。女性妊娠过程会产生大量雌激素、孕酮、泌乳素，同时，由于胎儿对母体的刺激，会影响母体的代谢和生理系统进而影响母体血循环蛋白物质的水平。所以，针对非妊娠女性的Hcy实验室参考区间不适合于妊娠女性。如果使用普通人群Hcy参考区间，由于妊娠女性总体Hcy水平比较低，可能会导致部分Hcy水平升高而又在正常人范围之内的高危对象漏诊。

本研究表明，妊娠期女性各期血清Hcy总体水平低于非妊娠女性，随着孕周的增加而变化，在孕早期即开始降低，以孕中期最低，孕晚期逐渐升高但总体仍低于非妊娠期，与王小芳[10]研究报道结论略有差异。 早、中、晚孕期血清Hcy参考区间分别为0.99～14.05 μmol/L、0.62～8.88 μmol/L、1.73～11.67 μmol/L，组间两两差异有统计学意义(P<0.05)。与骆婵珍[11]、Yang Y[1]、Velzing-Aarts[13]报道略有差异(见表3)，可能与地区人群遗传特征、标本数量、饮食习惯、仪器、试剂等差异有关。

综上所述，妊娠期女性血清Hcy总体水平低于非妊娠女性，制定实验室妊娠女性Hcy特有的参考区间在优生优育、保障母婴健康方面具有重要的意义。