脑卒中超早期、早期康复活动护理介入时机研究进展

李冰华

(南宁市第一人民医院，广西 南宁 530022)

全球疾病负担研究最新报告显示，我国人群终生卒中发病风险位列全球首位，高达39.9%，相当于5人中有2人患上卒中[1]。脑卒中造成运动功能障碍，患者肌力下降、感觉迟钝，引起患者体力活动减少，而积极进行体力活动将会促进患者肢体功能恢复，减少残疾，加速康复[2]。随着脑卒中治疗水平的不断提高，超2/3患者采取康复活动可改善患肢功能。早期康复活动介入可降低脑卒中致残率，重建患者行动能力对保障患者应对日常生活活动、回归社会起着重要作用。综合全球脑卒中实践指南得出，脑卒中患者推荐采用脑卒中单元护理，其中早期康复起着决定性所用[3]。但是“早期”康复定义并不清晰。《中国脑梗死急性期康复专家共识》提出脑梗死患者发病后即应介入康复的观点。目前对脑卒中康复活动介入时机相关研究，国际上尚未形成统一标准[11]。文章就脑卒中康复活动护理介入时机进行分析、探讨，现报道如下。

1 脑卒中超早期康复发展背景

伴随着国内人口老龄化趋势日益严峻，社会负担、经济负担不断加重，国内脑卒中疾病负担状况相较国外更显沉重，且疾病向年轻化趋势发展。而卒中单元团队通过康复手段能有效降低脑卒中致残率，康复护理被证实对患者康复发挥显著作用。但脑卒中单元护理在其中哪项环节中发挥关键作用仍需继续深入研究。传统观点指出[4]，脑卒中患者需卧床休息，早期下床活动存在巨大风险，主要是由于活动时抬高头部会减少脑灌注加重脑神经功能损伤；血压下降或血压升高引起神经功能恶化、引起跌倒，增加脑出血风险；但超早期活动能促进康复，可预防或减少脑卒中长期卧床不动造成的肢体挛缩、深静脉血栓形成或压疮等发生，促进受损脑细胞激活及增殖，利于大脑功能恢复。

2 脑卒中康复活动护理介入时机

2.1超早期康复 英国超早期康复密切监测试验、澳大利亚超早期康复试验(AVERT)中，把超早期动员(VEM)护理、标准护理3项关键因素进行对比：在脑卒中发作后24 h内开展活动；集中开展坐、站、走等离床护理干预；在常规护理基础上，执行3次d离床活动，结果显示VEM能明显提高患者独立性概率。但因样本量小证据有效性不强，超早期康复未能普及应用于临床。AVERT第3阶段针对VEM开展更大规模、单盲、实用及平行随机对照试验，是首次全球多中心康复试验，共纳入2104例脑卒中患者。2017年，首届脑卒中康复圆桌会议提出更早开展康复以促进神经系统修复的观点[5]。2019年AHA/ASA急性缺血性脑卒中早期管理指南中指出[19]脑卒中发病24 h内不应该开展大量康复活动。同时，英国、加拿大、澳大利亚等国不建议脑卒中后24 h内开展密集、频繁的活动[6]。迄今为止最大的多中心试验AVERT结果最终阴性，不建议高频率、高强度活动，会降低3个月内的良好结局转归概率，但对远期1年生活质量影响有限[7]。这和《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》指导意见一致。虽然国内学者通过试验得出超早期康复能减少残疾，改善生活能力，但试验证据不足以支撑超早期康复在临床实施，却使专业人员对超早期康复活动频率和剂量、量效分析有了新的思考，为开展新的试验提供参考依据。

2.2早期康复 早期康复是急性期脑卒中诊疗措施重要组成部分，其目的是最大限度恢复患者功能和独立，提高生存质量，节约社会资源。卒中单元可减少约20%病残率。国家科委把第一阶段康复(发病到病后4周)称为早期康复。国际上早期康复开始时间并无统一定论，提倡生命体征平稳、神经系统症状不再恶化后尽早介入康复活动。推荐轻、中度缺血性脑卒中患者发病24 h后离床进行站、坐、走康复活动，卧床期注意良肢体位摆放[8]，可2 h为患者翻身一次，做到使患者舒适、预防痉挛的作用。卧床期应进行肢体关节活动训练，做好患肢保护措施，避免造成机械损伤。根据患者的耐受性、心肺功能掌握训练强度，以患者不出现劳累为宜。开始以每天至少45 min的时间训练，循序渐进增加训练强度，有益于改善患者预后。而对于重症患者，当病情趋于稳定后，尽早启动主动和被动运动，对后期康复有利。脑缺血造成无法逆转的神经元缺失，但可诱导神经新生，促进脑损伤后形态和功能的修复重建。通过早期康复活动，促进血液循环，使肢体肌肉、关节、韧带得到牵拉伸展；促进神经突触活化，且改善受损部位神经细胞营养供给，保护并促进受损细胞修复，使大脑半球功能得以代偿及重组。研究指出[9]，对脑卒中下肢偏瘫患者开展早期康复训练，经干预3个月、6个月后，患者平衡功能、步行能力、生活质量显著偏高，明显减少肌肉萎缩、关节僵直痉挛等并发症。研究指出[10]，早期康复训练可改善神经功能、肢体运动功能。采用循序渐进的早期训练模式，使神经系统神经元突触联系重新建立，最终使受损神经功能得到代偿恢复。

3 功能恢复的关键时期

随着脑卒中水肿、血肿消退，颅压下降后大脑的结构和功能处在恢复过程，早期康复利于改善大脑血供和病灶周围组织代偿修复。《中国脑卒中防治指导规范(2021年版)》指出：对于脑卒中患者，病情稳定后尽早介入康复进程。轻、中度患者病后24 h开展床边活动，如：站、坐、走。对于手术后患者，病情稳定、颅压稳定宜尽早开始床边早期康复治疗。重症脑卒中患者也应重视不放弃早期康复，待病情和生命体征平稳(48 h内无进展)，在康复医师指导下，尽早主动运动、被动运动。

研究指出[11]，早期康复护理利于脑卒中患者肢体运动功能恢复。中枢神经损伤修复从发病后数日开始，病后1～3个月内恢复速度最快，约90%神经功能缺损可最大限度恢复。研究指出[12]，通过康复改善运动功能障碍主要集中在脑卒中后10周内，MRI神经影像提示这段时期脑可塑性变化最明显。而患病3～6个月后神经功能恢复变缓，同时，约7.2%患者在1年后仍然可继续改善，当脑卒中后6个月仍然不能放弃康复治疗，对病程长患者，仍然可在康复训练中获益，为此，长期坚持系统合理康复训练，降低致残率，成为保证患者生活质量重要措施。

4 小 结

超早期康复研究为当前研究热点问题，国内外学者为脑卒中急性期康复研究提供了丰富经验，但当前超早期康复护理在实际临床应用中并未常规实施，目前普遍认为患者病情稳定、生命体征平稳、神经系统症状不再恶化48 h后开展康复介入效果最佳。有关早期康复介入时机、频率和强度、干预措施尚无统一定论，且缺乏对脑卒中患者延续性康复管理，同样作为影响患者康复预后重要因素。未来需在早期康复介入时间、频率和强度、康复措施等方面提供更有利证据支撑，并制定指南，为临床提供建议。