剖宫产术后再次阴道分娩产程观察及临床结局的可行性分析

林虹 徐淋 刘剑 史勇军

(贵阳市妇幼保健院，贵州 贵阳 550002)

由于计划生育政策的变更，我国妇女对于二次生育的要求逐年增多，既往剖宫产术后又再次妊娠的产妇选择何种分娩方式已成为当前产科面临的迫切问题。由于既往大多持有“一次剖，次次剖”的一贯认知，加之疤痕子宫经阴道分娩存在子宫破裂、产后出血等母儿不良结局的风险，导致医务人员对剖宫产术后经阴道试产心有余悸。因此，为了剖宫产术后经阴道分娩(VBAC)的产程特点及分娩结局有较为客观的评估，有助于临床医生更好实施及管理VBAC，以协助疤痕子宫的孕妇选择分娩方式、从而减少二次剖宫产带来的弊端。本资料收集本院118例剖宫产术后再次阴道分娩产妇及同期随机选取120例非疤痕子宫阴道试产初产妇资料，探讨疤痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性。

1 对象与方法

1.1对象 选取本院产科2016年1—9月住院分娩的剖宫产术后再次阴道试产的产妇118例，均仅有1次剖宫产史，前次均非试产失败；年龄22～38岁，平均年龄29岁；孕周37～41周，平均孕周38.6周。并随机抽取同期阴道试产的非疤痕子宫妊娠初产妇120例，无剖宫产指征，无严重妊娠并发症、合并症，无头盆不称；年龄22～41岁，平均年龄30岁；孕周37～41+5周，平均孕周38.8周，无分娩镇痛。疤痕子宫产妇经阴道试产条件[1]为：(1)有1次子宫下段横切剖宫产术，子宫切口愈合良好，无感染；(2)临床显示骨产道正常，无头盆不称；(3)前次剖宫产指征不复存在，又未发现新的剖宫产指征；(4)无严重的妊娠合并症及并发症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在；(5)无再次子宫损伤史，如子宫穿孔、子宫肌瘤剔除、子宫破裂等；(6)本次妊娠距前次剖宫产19个月以上；(7)产前超声观察孕妇子宫下段无疤痕缺陷；(8)孕妇愿意接受试产并了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊。

1.2方法 记录观察组和对照组阴道试产的第一和第二及总产程时间、产后2h出血量、试产成功率、新生儿体质量、Apgar评分(1 min、5 min)。出血量的测量采用称重法，失血量=分娩后敷料重-分娩前敷料重/1.05(血液密度1.05 kg/L)；

2 结 果

2.1观察组和对照组在产程中的相关指标比较 观察组阴道试产中，6例中转剖宫产，试产成功率94.92%，其中1例考虑先兆子宫破裂中转剖宫产，术中原疤痕处仅见子宫浆膜层；对照组中转剖宫产10例，试产成功率91.67%。观察组第一产程时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在第二产程、总产程、阴道流血量之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

分组n第一产程(h)第二产程(h)总产程(h)产后2h出血量(mL)试产成功率(%)观察组1187.66±1.580.40±0.448.28±1.68125.09±24.7094.92对照组1208.65±2.930.41±0.469.28±3.01125.76±36.9291.67t/Z值2.264#0.609∗1.288∗1.190∗P值0.0260.5420.1980.234

注：#表示两独立样本t检验T值；*表示两独立样本秩和检验Z值。

2.2两组新生儿结局的相关指标比较 观察组新生儿的平均出生体质量小于对照组，差异有统计学意义(P=0.001)；两组新生儿Apgar(1 min、5 min)评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组分娩新生儿结局比较

3 讨 论

近年来，国内外就疤痕子宫再次妊娠进行阴道分娩的可行性以及安全性进行了大量的研究，认为疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩有一定的可行性[2-4]。

阴道试产前充分评估是成功VBAC的保障：在详细了解其既往剖宫产手术指征、施术时间、地点、术式、新生儿体重及术后有无感染、出血等异常情况的基础上，需排除影响 VBAC 的相关因素中不利因素(本病例VBAC选择条件中已详述)。在本研究中成功VBAC者距离前次剖宫产时间间隔在2-10年间(其中仅1例间隔1年)，并均为只有1 次剖宫产史、足月自然临产。其中既往有阴道分娩史是成功VBAC的最有利因素，也是独立因素。所以严格对VBAC的适应症及禁忌症进行病例筛选，是VBAC关键的第一步。子宫疤痕厚度测量的意义：既往子宫疤痕的厚度作为评估能否VBAC的指标之一。Uharcek等[5]认为子宫疤痕厚度<2.5 mm是子宫破裂的高危因素，李学和等[6]报道 26 例疤痕厚度<3 mm 的病例中，有 4 例发生先兆子宫破裂或子宫破裂。 但目前大多数 B 超医生不建议以疤痕厚度来作为预测指标， 因受膀胱充盈度、羊水量、检查技术等影响，疤痕厚度难以准确测量。本研究中成功VABC者子宫疤痕厚度在1.2～3.5 mm不等。疤痕的厚度不是剖宫产绝对指针，而是参考指标，而疤痕的连续性是否中断应是一个评判因素。

宫颈成熟度是VABC的重要因素：本研究中疤痕子宫产妇阴道试产者均为自然临产，并且第一产程时间小于非疤痕子宫经阴道分娩时间，即可能因为自然临产，宫颈成熟度较高，第一产程进展较快。故宫颈成熟度高、自然临产者VABC成功率高。相对于采用催产素静滴促宫颈成熟，宫颈球囊扩张器不会引起宫缩过强，促宫颈成熟效果良好[7]，可考虑用于疤痕子宫宫颈成熟度不良而需计划分娩的孕妇，以提高阴道分娩成功率。在第二产程、总产程上本研究疤痕子宫组和非疤痕子宫组无统计学差异。可以看出VABC组产程时间管理上与非疤痕子宫无明显差异。疤痕子宫经阴道分娩子宫破裂发生率 0.47%[8]。临床上先兆子宫破裂往往表现不典型和明显，或一旦出现血尿、阴道流血等典型的临床表现时已有较严重的并发症。近期研究发现：胎心监护出现早期减速、变异减速及随后的晚期减速或延长减速，减速持续较长时间、不恢复是子宫破例的早期征象[9]，故提倡产程中全程胎心监测。在第二产程仍尤其密观，绝对禁止外力人为加腹压。在第三产程本院对于胎盘自娩、阴道流血不多者，均未常规行宫腔探查。本研究成功VABC组产后出血量与非疤痕子宫组无明显差异。新生儿体重亦是影响 VBAC 的相关因素中之一，有作者推荐新生儿体重<4 000 g[10]。本研究VABC组新生儿体重在2 250 g～4 100 g，平均体重在3 011 g，小于非疤痕子宫组，差异有显著性，这可能是VABC组分娩前较严格的头盆评分选择的结果。在新生儿Apgar 评分中VABC组与非疤痕子宫组无明显差异，分娩结局较好。

虽然VBAC 的成功率高达 60%～80%，并与非疤痕子宫在总产程时间、产后出血及新生儿Apgar 评分方面无差异。但需严格筛选VBAC病例、加强产程中的监护、制定产房的应急预案、组建快速反应团队，能采取5 min紧急剖宫产等，才能为VBAC 成功进行提供有力保障。