子宫内膜异位症不同分期妇女行辅助生殖助孕的结局分析

鲍玉敏 曾湘晖 王莉云

(青海省人民医院生殖中心，青海 西宁 810001)

子宫内膜异位症(EMs)是常见的一种妇科疾病，通常是指子宫内膜出现在除宫腔以外的其他部位，并在局部进行生长浸润，其常常引起慢性盆腔疼痛、痛经、不孕等症状。在EMs患者中约有25%～47%的患者会合并不孕症，而在不孕症患者中EMs的发病率约为35%～61%[1]。EMs虽然是一种良性疾病，但因其复发率高，治愈率低，给广大的育龄期妇女带来极大的困扰。2014年欧洲人类生殖及胚胎协会发布的EMs治疗指南[2]中建议EMs不孕患者行辅助生殖技术助孕，而我国2015年中华医学会妇产科学会EMs协作组发布的EMs诊治指南[3]中也建议重度EMs患者应积极寻求辅助生殖技术助孕。本资料回顾性分析我中心EMs合并不孕症妇女行辅助生殖技术助孕治疗的相关结局，旨在能更好地为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2003年1月至2018年1月因子宫内膜异位症合并不孕症于我中心行体外受精/卵泡浆内单精子显微注射技术(IVF/ICSI)的患者的临床资料、实验室检查及随访资料。纳入标准:(1)夫妻双方有生育要求，性生活正常，未避孕未孕一年及以上；(2)根据美国生殖医学学会1996年第3次修订的EMs分期标准并行腹腔镜检查或手术诊断为EMs并进行分期的患者。排除标准：合并其他不孕原因者，如排卵障碍疾病、卵巢早衰、子宫腺肌症；夫妻双方任何一方染色体异常或虽夫妻染色体正常但因复发性流产或既往胎儿染色体异常需行PGD/PGS的患者；女性生殖系统畸形、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症等其他影响生育的疾病；既往生殖系统良恶性肿瘤手术及化疗史，合并严重心、肺、脑及其他系统疾病不宜妊娠者。

1.2控制性超促排卵及IVF/ICSI-ET过程 患者采用的促排卵方案由医生根据患者情况决定。开始使用重组卵泡刺激素和促性腺激素进行超促排卵，其药物用量根据患者实际情况而定，并在促排卵过程中不断根据患者体内激素水平、B超下患者两侧卵泡发育的情况及时调整用药。当卵泡发育合适，即有1～2个卵泡直径≥18 mm时停止使用Gn，并于当晚注射人绒毛膜促性腺激素(艾泽)6 500～10 000 u进行扳机。在注射后36～37 h左右安排超声介导下取卵，并进行体外受精。受精后次日观察受精的情况并在胚胎培养48 h后观察卵裂情况(我中心于2015年采用Time-Lapse)。参照2011年由Alpha和ESHRE两个学术团体的胚胎专家达成的伊斯坦布尔共识中胚胎评分标准对胚胎进行评分。

1.3随访 患者胚胎移植后常规给予黄体支持，胚胎移植后14 d，检测hCG水平，确定是否早期妊娠。胚胎移植后四周左右，经阴道行超声检查，确定是否宫内妊娠。临床妊娠定义为超声检查可见妊娠囊或者原始胎心搏动，后续定期电话随访患者一般情况及妊娠分娩情况。

1.4分组及观察指标 将患者按ASRM EMs分期分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期组进行比较，分析EMs对于ART中各环节的影响。观察指标包括女方年龄、原发不孕或继发不孕、不孕年限、基础内分泌情况、Gn总用量、hCG日内膜厚度、获卵数、受精率、优胚率、移植胚胎数、周期取消率、临床妊娠率、种植率、流产率等。

1.5统计学方法 统计学分析使用SPSS20.0统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料用均数±标准差表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1各组基本资料分析 本资料纳入EMs患者共217周期，分为EMs Ⅰ期共41周期，Ⅱ期共43周期，Ⅲ期共62周期，Ⅳ期共71周期。在女方年龄、不孕年限、基础FSH和LH及E2水平、体质量指数、原发不孕(%)、基础CA125水平各组间无显著差异(P>0.05)。CA125值在I期组较其他组高，基础FSH在IV期组较其他组高，但差异均无统计学意义。见表1。

表1 各组基本情况分析

2.2各分期组促排卵情况的比较 各组获卵数、MII卵数、受精数、优胚数、移植胚胎数、未移植周期率(%)、种植率、妊娠率、流产率、宫外孕率、出生率、多胎率、hCG日内膜厚度均无明显差异(P>0.05)。EMs Ⅲ、Ⅳ期组Gn量比EMs Ⅰ、Ⅱ组Gn用量多(P<0.05)。妊娠率、出生率随分期有下降的趋势(P<0.05)。妊娠率Ⅰ期组较其他组高；Ⅳ组的流产率较其他组高；Ⅰ期组的出生率较其他组高(P<0.05)。见表2。

表2 各期分组促排卵情况比较

2.3各分期组取消周期率的比较 各分期组因卵巢低反应取消周期率(P<0.05)。见表3。

表3 各分期组取消周期情况比较(%)

2.4各期分组冻融周期的比较 各分期组冻融胚胎周期中移植胚胎数，种植率，妊娠率和多胎率，均无明显差异(P>0.05)。见表4。冻融胚胎种植率和妊娠率均较新鲜胚胎高。

表4 各分期组冻融周期情况比较

3 讨 论

目前关于EMs的发病机制尚未明了，有研究[4]认为可能与遗传因素、免疫因素及炎症因子作用有关。由于EMs的病灶能够引起患者盆腔内病变，从而导致盆腔机械粘连，使其相比于非EMs人群，其妊娠率要低。有研究[5]表明，影响EMs不孕症患者在ART中的妊娠率是一个很多因素共同作用的过程。

EMs患者在超排卵过程中，随EMs分期的升高，病变程度加重，Gn用量逐渐增大，其原因可能与EMs病灶对卵巢组织造成破坏，使患者卵巢储备下降有关。有学者提出EMs对卵子及胚胎的发育均有一定的影响，而崔阳阳等[6]研究发现，EMs患者卵巢中颗粒细胞的芳香化酶活性要普遍低于正常妇女，它的降低会影响到卵子发育的质量；同时也有实验研究表明子宫内膜异位症病人颗粒细胞体外培养中E2水平也较低，影响卵子的成熟和质量；而且，EMs患者腹腔液中的巨噬细胞、NK细胞、细胞因子等水平异常升高，也可导致患者受精率的下降[7]。本资料结果显示，EMs的新鲜胚胎移植后的种植率和妊娠率均低，但差异无统计学意义。

在早期的研究[8]中认为EMs会增加流产率，其主要原因是患者的黄体功能受损。本资料结果发现流产率与分期有关系，Ⅳ期流产率最高，差异有统计学意义。

对于Ⅰ～Ⅱ期的EMs患者，药物治疗后其自然妊娠结果常常不佳，腹腔镜手术治疗有利于患者的恢复并能在一定程度上增加患者的妊娠机会。对于早期EMs，在排除合并其他因素导致的不孕后，可首先考虑术后短时间内自然妊娠，在使用药物促排卵后行宫腔内人工授精，都能获得不错的妊娠率。

EMs合并不孕患者的IVF结局主要表现在卵子的受精率低，胚胎发育潜能差，妊娠率低，种植率降低。EMs患者腹腔液中存在的各种炎性因子的增加，可在一定程度上抑制精子的顶体反应从而降低了受精率。EMs患者的子宫内膜相比于非EMs患者有着明显的超微结构的差异，可能会引起内膜基因调控异常，局部免疫功能的改变，从而导致子宫内膜容受性下降，降低胚胎着床率。此外，EMs患者腹腔液降低了细胞外信号调解酶的活性，从而影响了胚胎源性表皮生长因子的信号传导通路，导致胚胎细胞调亡增加，且EMs患者的氧化应激会阻断胚胎发育而导致胚胎的死亡。