闭合复位与切开复位克氏针内固定术治疗儿童肱骨髁上骨折的临床疗效观察

陈秋宏 张洪彬 栾波△

(1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550002；2.贵阳市第四人民医院，贵州 贵阳 550002)

儿童肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折之一，约占儿童所有骨折的17.9%[1]，4～8岁是肱骨髁上骨折的高发年龄段[2]。骨折邻近肘关节，一旦发生周围软组织挛缩，关节功能将很难恢复[3-4]，因此伤后早期(3～5d之内)选择一种合适的手术方式治疗该类型骨折十分重要。2015年6月至2019年3月我院住院手术治疗60例肱骨髁上骨折患儿，分别采用闭合复位克氏针内固定术和切开复位克氏针内固定术治疗，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2019年3月期间我院收治的60例肱骨髁上骨折患儿，其中男33例，女27例；年龄3～11岁。按照Gartland分型方法：Ⅱ型 48例、Ⅲ型12例，将60例患儿随机分为闭合组和切开组两组，每组30例。

1.2手术方法 闭合组：术前需仔细检查血管神经完整性，采用全麻，患儿取平卧位，常规消毒铺巾，肘关节放于伸直位，根据骨折的移位情况，采取相应的复位手法将骨折复位，C臂观察证实骨折复位满意后，继续维持该位置，取直径1.5～2.0mm克氏针自肱骨外髁处穿入，克氏针与肱骨干纵轴成约45°夹角，然后穿出对侧骨皮质固定，再取另一枚克氏针于肱骨内上髁处穿入，克氏针与肱骨干纵轴成约40°夹角，向后倾斜10°交叉钻出对侧骨皮质固定。一般情况下两枚克氏针便能将骨折断端固定，为了起到更好的固定作用，可在外上髁处再打入一枚克氏针，与第一枚克氏针呈约10°左右夹角，以加强固定。切开组：术前需仔细检查血管神经完整性，采用全麻，患儿采取平卧位，常规消毒铺巾，肘关节放于伸直位，作肘关节后外侧切口，以肱骨外上髁为起点，向肱骨近端做一长约5厘米的S形切口，暴露肱骨外上髁，在直视下对骨折进行复位，C臂透视证实骨折复位成功后，继续在C臂引导下，用两枚直径1.5～2.0 mm克氏针自肱骨内外髁处交叉打入，将骨折块固定后被动活动肘关节，观察骨折断端是否有移位、肘关节活动度是否满意，C臂透视了解克氏针固定是否满意，如复位满意，充分止血后闭合切口。术后均将克氏针外露出皮肤部分剪短，保留约1cm后折弯，用无菌敷料包扎，石膏托将肘关节固定在功能位4周。术后第1周复查肘关节X光片，观察骨折断端是否有移位，术后4周去除石膏，并开始行肘关节主动功能锻炼，术后4～6周拔出克氏针并继续行肘关节功能锻炼。

2 结 果

两组患儿手术均成功，手术时间切开组(66.87±10.91) min，闭合组(44.50±5.44) min，术中出血量闭合组(10.73±3.93) mL，切开组(44.50±5.44) mL；住院天数闭合组(5.53±1.14) d，切开组(7.23±1.36) d，两组对比，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表1。肘关节功能评价采用Casstbanm方法，肘关节伸直15°、屈曲130°为优；肘关节伸直40°、屈曲120°为良；肘关节屈曲< 110°、活动范围> 80°，或肘关节屈曲>110°、活动范围> 50°为可；不能达到上述要求为差。本资料全部病例均获随访，切开组与闭合组优各22、19例，良5、7例，可3、4例，优良率分别为 90.0% 、86.67% ，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患儿骨折均顺利愈合，无医源性神经损伤发生，住院期间未出现切口或针道口感染，无肘内外翻畸形，术后复查未见内固定松动、骨折移位及缺血性肌挛缩发生。

表1 两组出血量、手术时间与住院天数比较

3 讨 论

儿童肱骨髁上骨折大部分是由传达暴力所致，在传统分型中，根据骨折远端的移位方向，将该类型骨折分为伸直型和屈曲型，其中伸直型骨折较屈曲型骨折多见，占儿童肱骨髁上骨折的90%左右。目前对于儿童肱骨髁上骨折临床上采用Gartland改良分型方法[5]，Gartland Ⅰ型骨折为无移位或轻微移位骨折，骨折稳定性较好，通常只需石膏或者夹板固定既可；Gartland Ⅱ型为骨折后肱骨后侧骨皮质相连，稳定性较差，通常需要复位、固定；Gartland Ⅲ型为骨折后双侧骨皮质均已断裂，骨折断端不稳定，仅有肱骨后侧软组织铰链相连(如术中发现肱骨前后软组织铰链均断裂，骨折断端难以复位，则可将其分型为Gartland Ⅳ型骨折)。Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折在临床上较为常见，因肘关节附近血管神经密集，正中神经及肱动脉在肱骨前方下行，尺神经在肱骨内上髁处进入尺神经沟下行，所以如不妥善处理该类型骨折，可能会对血管神经造成损伤，甚至可能出现骨筋膜室综合征等严重并发症[6]；如骨折复位不理想，后期可能出现肘关节内外翻畸形，这将严重影响患儿上肢功能的恢复。在治疗上除了无移位或移位不明显(不超过2 mm)的Gartland Ⅰ型骨折只需要石膏或夹板外固定外，Gartland Ⅱ型、Ⅲ型骨折均需要进行骨折复位后固定。过去传统方法是使用手法复位、石膏托或小夹板外固定，但因对骨折断端缺乏稳定的固定，不能有效地限制肘关节的活动及前臂的旋转，因此骨折常常因固定不牢而发生移位，不利于骨折的康复，与现代骨科康复理念不符，且石膏或夹板包扎过紧、屈肘过度时有发生缺血性肌痉挛的风险，Leksan等[7]报道缺血性肌挛缩的发生率可达3%，所以目前治疗存在移位的Ⅱ、Ⅲ型骨折时，通常首选手术治疗，术式为切开复位交叉克氏针内固定术及闭合复位经皮交叉克氏针内固定术，这两种方法都能对Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折起到良好的固定作用，传统的切开复位克氏针内固定术相对于闭合复位经皮克氏针内固定术来说，其创伤较大，如果手术视野不好，可能会扩大切口，术后手术切口可能形成瘢痕挛缩，影响患儿肘关节功能恢复，且术中如果术者复位操作粗暴，可能会破坏患儿本就较脆弱的骨质，导致骨折无法固定或固定不稳固，影响患儿康复；而目前常采用的闭合复位经皮交叉克氏针内固定术，对患儿损伤小，且经济简单易行，克氏针固定后骨折断端即可获得良好的稳定性，对患儿术后早期功能恢复有很好的保障。本资料中，闭合组手术时间短于切开组，术中出血量少于切开组，住院天数少于切开组，差异均有统计学意义，且术后3个月随访两组优良率差异无统计学意义。结果表明闭合复位经皮克氏针内固定术在治疗儿童肱骨髁上骨折Gartland Ⅱ、Ⅲ型骨折时，疗效可靠，且有手术时间短、住院天数少、手术创伤小、术中出血量少、术后手术瘢痕小等显著优势，值得临床推广应用。