手术时间对脑出血患者血肿清除术疗效和术后迟发性脑水肿的影响

李加龙 乔育

(宝鸡市第三人民医院，陕西 宝鸡 721000)

高血压脑出血是神经科常见的脑卒中类型，存活者往往遗留神经功能障碍，严重影响患者的生活质量。随着手术器械的发展和手术方式的不断改进，临床越来越倾向采用手术方式治疗。手术清除血肿可迅速缓解颅高压，对降低致死率和致残率具有积极作用。目前手术时间的选择仍有争议。本文通过对我院收治的行脑内血肿清除术的高血压脑出血患者进行分析，探讨不同手术时机的疗效及其对迟发性脑水肿的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年7月至2018年7月我院共为68例高血压脑出血患者实施手术治疗。患者均经头颅CT、MRI确诊，并除外手术禁忌。按照自起病至实施手术的时间间隔分为观察组(≤6 h)和对照组(>6 h)两组。观察组35例，男26例，女9例；年龄(67.33±6.23)岁；出血量(40.28±7.31) mL；基底节出血31例，其它部位出血4例；平均收缩压(175.02±27.68) mmHg，平均舒张压(110.34±14.95) mmHg；高血压病史(9.97±3.41)年；合并糖尿病9例，冠心病10例；平均住院时间(21.70±3.76) d。对照组33例，男21例，女12例；年龄(66.71±5.81)岁；出血量(43.09±5.81) mL；基底节出血30例，其它部位出血3例；平均收缩压(171.56±24.80) mmHg，平均舒张压(108.86±18.33) mmHg；高血压病史(11.08±3.64)年；合并糖尿病8例，冠心病10例；平均住院时间(25.11±4.21) d。两组间上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2治疗方法 患者入院后均行开颅血肿清除术。经影像学检查明确出血部位，全身麻醉后根据血肿部位取切口，在距血肿较近的入路，脑穿刺探及血肿，回抽可见液态血肿，分块吸出血肿，如遇血肿粘连较密，则清除2/3大小，如血肿破入脑室，则尽量清除脑室内出血；有效止血后用明胶海绵填塞，放置硅胶管引流。术中如发现脑组织水肿明显，可去骨瓣减压治疗。

1.3观察指标 (1)应用斯堪的纳维亚神经卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)[1]评价患者神经功能缺损情况，Barthel 指数评定量表(Barthel Index，BI)评价术后康复情况；比较术前及术后7 d、1个月和3个月的SSS评分和BI评分。(2)比较两组血肿吸收时间、术后并发症的发生率。(3)收集可能影响术后迟发性脑水肿发生的相关资料，包括性别、年龄、病史、住院时间、收缩压、舒张压、基础疾病等及术前GCS评分和NIHSS评分、出血部位、出血量、四肢肌力、是否破入脑室以及中线移位情况等临床资料。迟发性脑水肿的诊断：脑出血术后病情稳定，2周后经影像学检查病灶未加重，但原病灶水肿体积及总占位效应较入院时增加。

2 结 果

2.1两组SSS评分和BI评分比较 术后7 d时观察组患者SSS评分和BI评分与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月和3个月时观察组SSS评分和BI评分较对照组升高，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

注：与本组术前相比，aP<0.05；与对照组相比，bP<0.05。

2.2两组血肿吸收时间及术后并发症发生率比较 观察组血肿吸收时间较对照组缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组术后再出血、肺部感染发生率与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后迟发性脑水肿发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组血肿吸收时间及术后并发症发生率比较[n(%)]

2.3影响术后脑水肿发生的相关因素分析 术后有36例患者出现迟发性脑水肿，单因素分析显示，脑水肿和非脑水肿患者的年龄、性别、舒张压、术前NIHSS评分、出血部位等因素间不存在统计学差异(P>0.05)，而影响脑水肿发生的相关因素为手术时机、出血量、术前GCS评分、收缩压(P<0.05)。见表3。

表3 影响术后脑水肿发生的单因素分析

续表

表3

3 讨 论

高血压脑出血是脑出血的主要类型，占所有脑出血类型的80%以上，发病1个月内死亡率近40%[2]。出血后血肿压迫造成脑组织损伤，引起脑代谢和微循环障碍，持续6 h以上则导致不可逆性损伤；此外血肿吸收过程中产生的毒性产物可进一步加重神经功能缺损[3]，所以及时控制血肿发展具有重要意义。外科手术治疗是清除血肿的重要手段，但临床对手术时机的选择目前仍存在争议[4]。

本资料对比不同手术时机治疗高血压脑出血患者的疗效，结果显示，超早期手术的患者血肿吸收时间缩短，术后1个月和3个月SSS评分和BI评分升高(P<0.05)。早期手术对改善高血压脑出血患者神经功能损伤，提高术后生活质量疗效更优[5-6]。高血压脑出血发病24h尤其是3～4h内，38%以上的患者血肿增大超过30%[7]，发病6h后病灶周围水肿逐渐加重。超早期手术使血肿在颅内存在的时间缩短，解除血肿对脑组织的压迫，并能阻断血肿液化过程中产生的代谢产物对周围脑组织造成的继发损伤，进而改善患者术后生活质量[8]。

肺部感染和再出血是高血压脑出血术后的重要并发症，往往导致病死率增加。本资料中，观察组肺部感染和再出血发生率与对照组比较无显著差异，说明只要通过术中明确止血、避免血肿量抽吸过大[9]、过快，术后严格控制血压等措施可减少再出血发生率。

迟发性脑水肿是造成出血后二次脑损伤，导致病情加重的主要原因，发生率随着出血量的增加递增[10]。脑水肿的形成与血肿的占位效应、毒性物质产生等因素有关[11-12]。殷俊等[13]经多因素分析发现手术时机、舒张压是术后脑水肿的独立影响因素，本资料中，手术时间是脑水肿的影响因素，超早期手术能够及时清除颅内血肿，早期阻断炎症反应过程，改善血肿占位效应以及血肿周围脑组织的继发性损伤。此外，高收缩压是迟发性脑水肿的影响因素之一，动脉粥样硬化是脑出血的基础病变，血压过高是导致动脉粥样硬化的重要原因，也是影响迟发性脑水肿的重要因素，早期控制血压对避免血肿扩大、控制脑水肿发生具有重要意义[14]。

综上所述，对无手术禁忌的高血压脑出血患者进行超早期手术治疗，能够缩短血肿吸收时间，减少迟发性脑水肿的发生，改善患者神经功能缺损，提高日常生活能力。