超声引导下高压球囊扩张在自体血管动静脉内瘘狭窄闭塞中的应用

朱莉敏 黎静

(陕西省核工业二一五医院功能科，陕西 咸阳 712000)

血液透析是对慢性肾病、终末期肾病等患者进行治疗的主要方法，通过对自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)的建立能够为血液透析的顺利进行提供一定的保障[1]。然而自体AVF易发生狭窄和闭塞等并发症，从而对血液透析的治疗效果产生较大影响[2]。目前通过球囊扩张实现对血管狭窄部位的矫正以达到血管管径正常值的方法，已逐渐应用到临床上[3-4]。研究[5]发现，通过数字减影血管造影下进行球囊扩张术X线辐射高，花费大，进行等待的时间较久，常常导致患者由于错过最佳手术时机而影响治疗效果，给患者造成了较大的痛苦。目前超声引导下球囊扩张术因手术时间短、花费低、操作简便等优点被逐渐应用到了临床中[6]，但是关于超声引导下高压球囊扩张术与普通球囊扩张术在自体AVF狭窄闭塞中的对比应用研究较少，因此，本文以AVF狭窄闭塞患者为观察对象，进行了相关探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入本院2017年4月至2018年6月进行治疗的AVF狭窄闭塞患者76例，按照使用球囊的不同分为对照组和观察组。其中对照组40例，男24例，女16例；年龄39～68岁，平均(54.37±6.42)岁；AVF发生于右侧11例，左侧29例；患者建立血液透析通路时间为8个月～4年，平均(2.01±0.43)年；AVF狭窄闭塞1～5周，平均(3.74±1.10)周；患者合并糖尿病肾病10例，慢性肾炎25例，梗阻肾病5例。观察组36例，男22例，女14例；年龄37～70岁，平均(55.12±6.74)岁；AVF发生于右侧8例，左侧28例；患者建立血液透析通路时间为11个月～5年，平均(2.33±0.51)年；AVF狭窄闭塞2～5周，平均(3.47±1.02)周；患者合并糖尿病肾病7例，慢性肾炎21例，梗阻肾病8例。经诊断所有患者均确认为AVF狭窄闭塞，诊断标准如下：(1)对患者内瘘处进行听诊无杂音，经触摸发现搏动出现减弱或者消失；(2)患者内瘘处表皮温度下降；(3)患者透析时血流量降低，连续3次<200 L/min；(4)彩超检查示AVF狭窄>50%。两组患者的年龄、性别比、AVF发生位置、透析时间等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者均对本实验知情同意，本实验经本院医务科审核后通过。纳入标准：临床资料完整；患者AVF的形成均为对桡动脉和头静脉进行端侧吻合；患者均为首次出现AVF狭窄闭塞；需要进行血液透析的患者。排除标准：过敏体质者；严重心、肝、肾等脏器功能不全者；不接受随访；妊娠期或哺乳期患者；凝血功能障碍；合并恶性肿瘤患者。

1.2治疗方法 对照组实行超声引导下普通球囊扩张术，观察组实行超声引导下高压球囊扩张术。患者仰卧位，使用PHILIPS EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪的上肢动脉模式，对患者动静脉内瘘狭窄位置进行标记。随后选择与狭窄标记距离5cm处作为穿刺点，消毒铺巾并局部麻醉后，超声引导下穿刺并进入动脉化静脉管腔内，将导丝置入后，放入血管鞘，注入肝素，随后拔出导丝，并将超滑导丝放入血管狭窄处，根据手术方法的不同，选择普通球囊(美国强生，爆破压14 atm)或高压球囊(波科国际医疗有限公司，爆破压24 atm)，将球囊扩张导管顺着血管鞘送至瘘口、血管狭窄等处后进行分段扩张，随后使用压力泵对球囊进行加压，持续时间为30 s，并重复进行2～3次，血管扩张完成后，将导管撤回，对伤口缝合包扎后完成手术。

1.3观察指标 (1)手术效果分析：对两组患者的手术成功率进行比较，手术成功判定标准为术后AVF狭窄处血管管径≥原管径的2倍，或≥相邻血管管径的70%，且术后能以血流量250 mL/min进行血液透析一次。同时对两组患者的球囊扩张次数以及球囊扩张压力进行比较。(2)超声参数测定：分别在术前和术后对两组患者的超声相关参数进行测定，包括血管狭窄处内径、透析血流量和峰值流速。(3)术后不同时间血管开通率分析：对患者进行为期3个月的随访，比较术后即时和术后3个月患者的血管狭窄率，分为开通(分为狭窄<10%，狭窄10%～30%)和狭窄或闭塞。

2 结 果

2.1两组的手术效果分析 与对照组相比，观察组球囊扩张压力较高(P<0.05)，球囊扩张次数较少(P<0.05)，对照组和观察组手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组的手术效果分析

注：与对照组相比，*P<0.05。

2.2两组术前术后的超声参数比较 术前，对照组和观察组血管狭窄处内径、肱动脉血流量和峰值流速差异无统计学意义(P>0.05)。与术前相比，术后对照组和观察组血管狭窄处内径和肱动脉血流量显著增加(P<0.05)，峰值流速显著降低(P<0.05)，其中，观察组变化更大(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前术后的超声参数比较

注：同时间，与对照组相比，*P<0.05；与术前相比，#P<0.05。

2.3术后不同时间血管开通率分析 对照组术后3个月(33/40，82.50%)和术后即时(39/40，97.50%)血管开通率差异明显(P<0.05)，观察组术后3个月和术后即时血管开通率均达到100%，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组和观察组术后即时和术后3个月血管开通率相比，差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组术后即时和术后3个月，狭窄<10%的血管显著低于观察组(P<0.05)，狭窄在10%～30%的血管显著高于观察组(P<0.05)。

表3 两组患者的术后血管开通率分析[n(%)]

注：同时间，与对照组相比，*P<0.05。

3 讨 论

目前，AVF是进行血液透析患者常选择的通路，调查显示，使用AVF透析的患者已达到约23.2%[7]。研究发现，AVF透析常常会发生血管狭窄或者闭塞，其5年通畅率仅在30%～50%左右，对于糖尿病、高血压等老年患者5年通畅率甚至更低[8-9]。超声能够较为清晰地显示内瘘血管管腔、管壁及血流情况，且无辐射产生，价格较为便宜[10]。本资料结果显示，使用超声引导下球囊扩张术，手术成功率较高，且术后血管狭窄处内径明显增加，透析血流量增大，峰值流速下降明显，提示超声引导下球囊扩张术疗效较好。彭鑫等[11]研究了超声引导下使用血管成形术治疗AVF的效果，结果发现，治疗后血管狭窄处内径明显增加，肱动脉血流量明显增大，且患者术后恢复明显加快。超声引导下血管成形术操作简单，且创伤小，但对技术有一定的要求，需要对医师进行较为专业的培训。

使用AVF治疗的患者由于需要进行反复的穿刺，持续不断的静脉血管损伤及修复，极易导致血管纤维组织和穿刺部位疤痕发生增生，从而导致完全扩张较为困难[12]。有研究[13-14]认为治疗自体AVF狭窄闭塞，为了对血管进行充分的扩张，55%以上的病变要求爆破压在15atm以上，这提示普通球囊的爆破压不足可能是导致对AVF狭窄及闭塞治疗后易产生再狭窄或者血栓等并发症发生的原因之一。研究[15]发现，使用高压球囊进行AVF狭窄闭塞的治疗，其导丝可过弯以及跟进效能较好，对于血管明显成角的患者疗效较佳；且高压球囊具有较高的爆破压，对于普通球囊难以处理的狭窄和闭塞治疗效果理想。本资料中，对照组使用普通球囊治疗，观察组使用高压球囊，结果术后即时对照组和观察组的血管开通率均较高，但对照组开通血管中，术后即时开通血管狭窄<10%(52.50%)和狭窄10%～30%(45.00%)的比例差异不明显，而观察组开通血管中，术后即时开通血管狭窄<10%(94.44%)明显高于狭窄10%～30%(5.56%)，提示高压球囊治疗AVF狭窄闭塞，血管开通成功率较高，且同时具有良好的狭窄解除率。针对患者术后3个月的随访后发现，对照组7例(17.50%)发生再次狭窄或者闭塞，观察组并无再次狭窄或闭塞的发生，这提示使用高压球囊治疗AVF狭窄闭塞，可能具有较好的远期通畅率。关于高压球囊的疗效，未来还需要扩大样本量，并进行长期的随访，以获得较为确切的结果。

综上所述，在超声引导下使用高压球囊扩张治疗自体AVF狭窄闭塞，患者血管狭窄处内径明显增加，透析血流量增大，疗效确切，与普通球囊扩张相比，高压球囊的血管开通率及术后3个月的通畅率均较高，可作为临床上治疗AVF狭窄闭塞的首选方法。