儿童复杂型阑尾炎术后再入院的临床特点及再手术原因分析

黄璜 李飞 何国庆 唐应明

(贵州省人民医院小儿外科，贵州 贵阳 550000)

阑尾炎是普外科最常见的疾病，往往在小儿阑尾炎多需要手术治疗。国外报道每年诊断阑尾炎的儿童约接近70 000例，在儿童病例中阑尾炎是治疗花费昂贵的疾病[1]，同时约30%复杂型阑尾炎外科治疗中产生并发症[2]。儿童复杂型阑尾炎并发症治疗需要较长的住院时间、较贵的住院费用和较高的再次就医风险。即使在过去十年里诊断小儿阑尾炎得到很大提高，但儿童复杂型阑尾炎发生率仍未改变[3]。阑尾炎术后并发症包括切口感染和肠梗阻等，这些并发症可能导致需要再次手术，同时恢复延缓，以及治疗总费用的增加[4]。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性病例对照研究，收集2014年1月至2019年5月我院小儿外科收治的33例儿童复杂型阑尾炎术后再入院的患者临床资料，33例病例第1次阑尾炎手术均在我院完成。患儿中，女15例，男18例，年龄2～14岁，平均6.9岁。将患儿分为再手术组12例和非手术组21例。纳入标准：阑尾炎诊断均在第1次阑尾切除术后病理诊断符合复杂型阑尾炎；均在我院行阑尾切除术；临床资料完整。排除标准：第1次在手术后诊断不明确的病例；非复杂型阑尾炎病例；在外院完成阑尾切除手术；再入院原因与阑尾炎术后并发症无关病例；因自身原因要求再次入院患者；因患者自身原因未完成再次手术的病例；临床资料缺失的病例。

1.2观察指标 收集两组患儿的性别、年龄、体重、临床表现、实验室检查、再入院诊断及治疗方式等临床资料，同时比较两组病例的再入院年龄、性别、体重以及首次住院的天数、病史时间、手术方式、手术时间、手术出血量、血液四项指标及再入院间隔首次手术时间、再入院的住院天数、病史时间、血液四项指标。

2 结 果

两组病例首次住院的天数、病史时间、手术时间、手术出血量、血液四项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组再入院间隔首次手术时间、再入院住院天数及再入院病史时间比较差异有统计学意义(P<0.05)；再入院血液四项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿再入院各指标比较

3 讨 论

复杂型急性阑尾炎包括穿孔性阑尾炎、坏疽性阑尾炎和伴有腹膜炎或腹腔脓肿的急性阑尾炎，它占阑尾炎类型的30%～40%[5]。2018年重庆医科大学郝发宝研究比较单纯性、化脓性、坏疽性、阑尾周围脓肿的术后梗阻率，认为阑尾周围脓肿梗阻率明显高于其他3种[6]。本研究收集33例病例，首次阑尾炎约84.9%的病例伴有发热或呕吐、腹胀，表明此类病例腹腔感染较重，且合并肠粘连的情况。儿童大网膜发育差，阑尾不易包裹，容易感染扩散或阑尾穿孔。不同年龄段儿童急性穿孔性阑尾炎在症状、体征及辅助检查等诸多方面存在差异[7]。但我们认为阑尾炎伴有发热或呕吐、腹胀的症状，应该有更长的抗感染治疗时间，避免发生腹腔粘连、残余感染，减少再入院、再手术风险。

本文中两组患儿年龄、体重、性别、首次及再次入院的WBC、CRP、中性粒细胞百分比及FBG均无明显差异；两组间首次入院的住院时间、病史时间、手术时间及术中出血量两组之间均无明显差异。本文结果显示，两组间首次阑尾炎的治疗无明显差异，说明复杂型阑尾炎均具有较严重的感染指标，术后再手术原因并不能单一用感染重来解释。本文中开腹与腹腔镜两种手术方式术后再手术发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

本文中再手术组患者间隔首次手术时间长于非手术组，这也正符合早期炎性肠梗阻多可主张不急于手术解除梗阻，以避免不必要手术创伤和并发症，采用保守治疗是可行的[8]。而复杂型阑尾炎术后一般腹内炎症严重，术后早期多有肠蠕动恢复慢和肠麻痹等表现,是早期肠粘连的发生基础。晚期肠梗阻多发生在术后数月，多由于肠粘连后未吸收遗留纤维带、索条引起的肠梗阻,有的可发生肠扭转、肠绞窄、肠坏死。术后后期的肠梗阻(手术1个月后开始出现)为腹腔内粘连索带造成小肠机械性梗阻[9]。随着间隔首次手术时间的延长，肠粘连引起的梗阻多半会成为不可逆的。本研究中12例再手术术中探查大多数存在肠粘连成角或索带压迫现象，本研究也认为间隔首次手术时间较长的病例往往粘连梗阻情况较重，甚至造成肠梗阻或腹内疝，则需要手术干预的可能性大。

本文中1例再手术病例为阑尾穿孔后粪石残留于腹腔右侧膈下，术后半月余引起右侧脓胸，造成再手术。2017版指南[10]指出粗大的阑尾及脱落入腹腔的粪石置入取物袋取出，我们一直坚持将阑尾装入橡胶指套经TROCAR套管取出，并且在离断阑尾时应在远端也结扎阑尾，减少粪石或脓液落出风险。阑尾粪石残留增加了再入院、再手术风险，甚至引起另一部位的感染灶，首次手术的病灶彻底清除、粪石取出可以减少再入院、再手术率。同时该指南也指出对于局限性腹膜炎，不建议扩大感染范围的冲洗，清理局部渗出及脓苔即可。弥漫性腹膜炎用生理盐水冲洗腹腔、肠管及网膜组织，边冲洗边吸尽渗出，直至冲洗液清亮无杂质。

综上所述，儿童复杂型阑尾炎术后再入院的患儿阑尾炎的临床表现多为发热或呕吐、腹胀的症状。阑尾炎手术方式的不同并不能增加再手术概率。感染的严重程度并不能引起儿童复杂型阑尾炎术后再手术，而其主要原因为肠梗阻，对保守治疗超过48 h未见好转的肠梗阻我们考虑再手术治疗，间隔首次手术时间越长的肠梗阻越容易再手术。阑尾穿孔后粪石的残留增加了再入院、再手术风险，对于阑尾手术清除感染病灶及取出粪石尤其重要。当然，本研究之后需要更大样本量的收集，甚至应进一步开展多中心研究以获得更有价值的结果。