遗传性球形红细胞增多症3例基因及家系分析

王彩丽 张景荣 詹曌熙 梁筱灵

(贵阳市妇幼保健院/贵阳市儿童医院血液科,贵州 贵阳 550003)

遗传性球形红细胞增多症(HS)是一种常见的遗传性溶血性贫血，多为常染色体显性遗传。依据家族史、典型临床症状及实验室检查可做出诊断。但不同种族、不同人群之间发病率、遗传方式及临床类型存在差异。HS在北欧、北美国家常见，发病率1/5 000～1/2 000[1]，在我国发病率1/10 000，我国南部和东部报道多，西藏、青海、贵州只有少数报道[2]。2015年10月至2018年10月，贵阳市妇幼保健院血液科诊断贵州籍HS 3例，结果显示3例患儿均有贫血、黄疸、脾大，网织红细胞升高。1例外周血球形红细胞增多(>10%)，2例外周血球形红细胞正常范围(<10%)。1例红细胞脆性增加，2例红细胞脆性正常。基因检查3例均为ANK1杂合突变。家系分析2例自发突，1例突变来自母亲。为加深对该病的认识，减少误诊漏诊，总结患儿的临床资料、基因检测及家系分析，并复习相关文献，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 3例患儿，均为男性，贵州籍。汉族2例，苗族1例。起病年龄20 d、1岁、2岁，确诊时年龄1岁2个月、5岁11个月、6岁10个月。

1.2临床表现 均因“贫血”就诊，感染时贫血加重。查体有面色苍黄、巩膜黄染、脾脏肿大。

1.3诊治经过 2例误诊为自身免疫性溶血性贫血，激素治疗达6个月以上。1例球形红细胞增多，红细胞脆性实验阳性拟诊HS。3例均经基因检查确诊。

1.4检验及检查

1.4.1一般实验室检查 血常规均有血红蛋白(HB)低下，网织红细胞升高，胆红素检查均有升高，间接胆红素升高为主，红细胞形态为正细胞或大细胞改变。球形红细胞比例1例>10%，红细胞脆性1例升高。见表1。

表1 一般实验室检查结果

1.4.2基因测序及家系调查 依据临床特点，考虑HS可能，经家属同意后，进行基因检查分析。EDTA抗凝管取患儿及父母外周血2 mL，送北京迈基诺基因公司，采用目标序列捕获芯片(MyGenostics, GenCap)对208个已知的红细胞系统候选基因进行捕获。经过分析筛选得到的获选变异位点利用PCR和Sanger测序验证。结果如下：例1 ANK1(NM_020477:exon9)c.909+1_909+2insG(splicing)，根据美国医学遗传学与基因组学会(ACMG)指南，该变异为致病性变异。人类基因突变数据库(HGMD)未有该位点的相关报道。经家系验证，受检人父母该位点无变异，为自发突变(图1)。例2 ANK1(NM_001142446:exon37)c.G4393T:p.E1465X。经国际上千人数据库查询，未发现该变异致病的相关报道。该杂合突变来自母亲，母亲表现为轻度贫血，父亲死亡，未进行检查。例3 ANK1( NM_001142446;exon9) c.940C>T (p.R314X)。根据ACMG指南，该变异为致病性变异。HGMD未有该位点的相关报道。经家系验证，受检人父母该位点无变异，为自发突变(图2)。

注：A.例1患儿；B.例1父亲；C.例1母亲图1 例1家系分析

注：A.例3患儿；B.例3父亲；C.例3母亲图2 例2家系分析

2 讨 论

查阅文献发现，我国各地报的HS多少不一，贵州省报道的极少，方潇倩、徐酉华报道的35例HS中有7例贵州籍患者[3]。本组3例患儿均为贵州籍，临床表现为不同程度贫血、黄疸、脾肿大及网织红细胞升高，因缺乏典型球形红细胞增多、红细胞渗透脆性实验阳性及阳性家族史，造成长期误诊漏诊。

红细胞形态学检查球形红细胞>10%，是诊断HS简便和直接的证据。但本组病例中，2例无典型球形红细胞增多，分析原因可能与患者就诊时处于溶血期，新生的红细胞体积大，非小球形红细胞。因此，在急性溶血期，不易检测到球形红细胞增多。此外，球形红细胞增多还可出现于自身免疫性溶血性贫血、新生儿ABO血型不合性溶血等疾病。敏感性及特异性均不高。本组患儿红细胞脆性实验1例升高，2例正常，提示传统的盐水渗透脆性实验敏感性低。资料[4]显示，盐水渗透脆性实验过去一直作为HS诊断的金标准，大样本多种方法对比结果显示，盐水渗透脆性实验敏感度较低，孵育后盐水渗透脆性实验敏感度可提高。

经过高通量测序分析及Sanger测序验证后，3例均为ANKI基因杂合突变。ANK1基因编码的蛋白为锚蛋白，锚蛋白是红细胞膜蛋白的成分之一，锚蛋白缺陷造成红细胞膜骨架与脂质双分子层之间的垂直方向相互作用减弱，从而使脂质双分子层变得不稳定，红细胞膜表面积减小，红细胞变为球形。目前已发现的与HS相关的致病基因，以ANK1基因突变导致的HS为主，与文献报道一致[5]。

文献报道HS约75%为常染色体显性遗传，家族史明显，约25%患者无家族史，可能与基因突变、表现型变异或常染色体隐性遗传有关[6]。国内部分高发地区报道有家族史者占43.2%～69.2%[7-9]。国内非高发地区有散在报道，自发突变常见[10]。本资料5例中，4例为自发突变，家系调查父母均无突变，1例突变来自母亲，但母亲与先证者表现型不一致。缺乏阳性家族史，自发突变多见，与高发地区文献报道不一致。可能与病例数少有关，也可能提示非高发地区自发突变较多。

因此，在非高发地区，HS表现常不典型，缺乏阳性家族史，自发突变多见。且传统检测手段敏感性、特异性有限，易造成误诊、漏诊，基因检查可协助提高诊断率。