系统的患者支持在含贝达喹啉方案治疗耐多药肺结核病人中的应用价值

张余 蔡翠△ 袁野 黄忠峰 罗大粘 沈剑 臧意

(贵阳市公共卫生救治中心，(1.结核病质控科；(2.预防保健科；(3.结核科，贵州 贵阳 550004)

耐多药肺结核(MDR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药。耐多药结核病病程长、病情重，治疗难度大，全球治疗成功率仅为56%[1]。贝达喹啉(Bdq)是一种全新作用机制的抗结核药物，主要通过抑制结核菌能量合成发挥抗菌及杀菌作用，但应重视Bdq导致的获得性耐药、交叉耐药、结核复发、患者Q-T间期延长等问题[2-3]。开展系统的患者支持工作是“抗结核新药引入和保护机制”(NDIP)项目的重要组成部分。我院为“抗结核新药使用和保护扩展项目(NDIP扩展项目)”第一批试点单位，实际开展后取得了较好的效果。现报告如下。

1 材料与方法

1.1研究对象 根据NDIP扩展项目纳入和排除标准，对2019年2月至2020年3月就诊于贵阳市公共卫生救治中心的患者进行筛选，共纳入符合条件的患者14例。纳入标准：(1)有实验室诊断且目前需要进一步治疗的耐多药肺结核患者(MDR-TB)；(2)年龄≥18岁；(3)按照WHO耐多药结核病治疗原则，需要加入贝达喹啉才能组成有效方案，包括但不仅限于下列患者：XDR-TB、Pre-XDR-TB、因其他原因不能使用氟喹诺酮或注射剂的新诊断结核病及既往治疗失败的MDR-TB；(4)无明确心率失常表现，心电图QTc≤450 ms；(5)在治疗、随访期间能够按照项目要求服药，完成治疗监测，及时向负责医生报告不良反应者；(6)签署知情同意书者。已排除有贝达喹啉过敏史；近3个月内参加其他未上市新药临床试验者；有高风险的心脏合并症病史者。纳入患者中，男12例、女2例，年龄18～45岁；居住地：城市2例、农村12例；已婚10例、未婚4例；耐药类型：MDR-TB 7例、Pre-XDR-TB 6例、XDR 1例；并发其他疾病糖尿病、高血压、乙肝1例，糖尿病、乙型肝炎1例，乙型肝炎2例，高血压1例，糖尿病1例，慢性心脏病1例，无并发疾病7例。治疗方案：根据可靠的药敏试验结果，贝达喹啉应与至少3种对患者耐多药分离菌株敏感的药物联合组成化疗方案，使用总疗程为24周，400 mg/次，1次/d,连续2周；然后200 mg/次，3次/周(每次服药至少间隔48 h)，用药22周。治疗转归判断：以实验室痰涂片和结核分枝杆菌培养检查作为转归判定的主要手段，参考影像及临床症状综合判断，分为治愈、完成疗程、治疗失败、患者丢失

1.2患者支持组织构建 设立患者支持工作小组，由项目管理办公室成员、耐药结核病科主任、医生、护士长、责任护士、药师、门诊预防保健护士共7人组成，所有成员均为中级以上职称，具备结核专科临床经验，具有良好的沟通协调能力。结合本院实际情况，参照国家项目办下发的《患者支持手册》制定我院患者支持工作细则，职责明确，严格按照细则要求开展各项活动。

1.3患者支持实施方法 接诊医生初步评估患者是否符合本项目规定的使用贝达喹啉条件，若符合纳入标准，与病人沟通且有明确意愿，则填写《贝达喹啉使用/治疗申请表》，提交专家组审核。专家组在收到申请表后以集体会诊或病例讨论形式在5个工作日内完成审核,同意纳入项目并制定背景治疗方案，患者充分理解并签署知情同意书。医生开具贝达喹啉专用处方，住院入组患者由责任护士领取1周药品，药师按处方分装并填写《贝达喹啉发放登记表》，双方签字留存。责任护士每天按时发药给病人，并看服到口；门诊入组患者则由预防保健护士领药，按1次4周的量(24片)发放，并指导正确服用。积极开展健康教育，合理应用微信、电话等联系方式，对患者进行《患者支持手册》的应用指导，讲解服药注意事项。出院前1～3天作出院指导，告知患者服药微信打卡的重要性。复诊时嘱患者带回含剩余贝达喹啉的药瓶，医生清点剩余量，若有漏服指导患者正确补服，并根据剩余药量和患者治疗情况开具下次用药量。每位入组患者都设有《健康教育记录一览表》，护士按照规定的时间和内容完成，并记录每次健康教育的内容、方式及时间。设计《贝达喹啉联合用药观察记录单》，准确记录贝达喹啉和背景方案药物的开始、停止使用时间及停止原因。入组的每位病人都有《贝达喹啉用药前不良反应及体征观察记录》及《贝达喹啉用药后不良反应观察》，以便及时发现和辨别是否是贝达喹啉引起的不良反应。告知患者如出现可疑不良反应时，及时联系医生和护士获取指导。每天定时提醒患者服药，要求患者上传服药照片或文字，若未按时上传者，护士单独提醒，对当天未按时服药的病人追踪询问原因。按照设计的电话随访清单，对居家服药的患者每月电话随访1次，询问患者身体情况，有无出现不良反应等。预约复诊前1～3天，护士电话提醒患者到院复查。积极开展线上及线下同伴支持活动，护士可利用每次复诊时间，组织患者进行健康小讲座，帮助解决患者的疑难问题，增加患者的信任和归属感。

1.4质量控制 项目管理办公室设立专人开展内部质量控制，每月进行患者支持活动进展情况统计，对开展健康教育、微信沟通、电话随访情况及存在的问题与护士进行交流，共同商讨改进办法。每两周填报《NDIP患者支持内部质量控制工作清单》上报国家项目办，随时接受监督及指导。入组病人每季度进行1次“患者支持满意度调查”，采用发放问卷方式，根据患者的反馈，及时调整和加强薄弱环节，使患者支持工作更切合病人的需求。

2 结 果

2.1治疗疗效 入选的14例患者，10例治愈，肺部病灶有所吸收，部分病人空洞关闭。3例因不良反应退出，1例丢失。

2.2NDIP扩展项目中期评审及总结 国家NDIP扩展项目专家组于2019年底到我院进行项目中期评审及现场督导，对我院实施的系统患者支持工作及贝达喹啉新药的使用及管理给予了肯定。在2020年底召开的NDIP项目总结会上，我院因参与NDIP扩展项目成绩突出，荣获“抗结核新药引入和保护项目优秀实施单位”荣誉。

3 讨 论

为确保抗结核新药能够在具有相应资质的医疗机构得到正确、合理、安全的使用，使患者获得最佳治疗效果，预防新耐药的产生，自2016年起，中国疾控中心结核病防治临床中心在国家卫健委和盖茨基金会的指导和支持下开展了“抗结核新药使用和保护试点项目(NDIP试点项目)”。2018年11月在国家卫健委指导下，结核病防治临床中心、北京结核病诊疗技术创新联盟共同发起NDIP扩展项目，在试点使用阶段获得的经验基础上，进一步扩大新药的可及性，惠及更多耐药结核病患者。我院作为第一批19家扩展单位之一参与了NDIP扩展项目，是贵州省第一家抗结核新药Bdq的使用单位。

本项目共纳入14例的耐多药肺结核患者，其中10例治愈，肺部病灶有所吸收，部分患者空洞关闭。退出的3例患者中，1例因QTcF达500 ms而退出；1例在Bdq治疗第8周末，因严重心肺功能衰竭、情绪变化及胃肠反应，不能耐受背景方案治疗，不能组成有效抗痨方案，经专家组讨论建议退组；第3例是在Bdq治疗两周后出现心功能异常而退出。丢失的1例是名男性41岁患者，服用贝达喹啉4周后因在外地打工，受新冠疫情影响未能按时复诊，中断治疗超过2个月。

由于MDR-TB治疗周期长，不良反应多，很多患者难以坚持用药，治疗依从性差[4]。开展患者支持工作是NDIP扩展项目的重要组成部分，成立由项目管理办公室负责，医生、护士、药师共同组成的患者支持小组，向患者提供系统、连续、无缝隙的服务。为保证服务的同质化，患者支持的每项工作都有规范的内容大纲及表格，如健康教育记录、贝达喹啉发放登记表、贝达喹啉使用前后不良反应观察记录表、出院患者回访表等，以及感染控制的宣教内容、电话回访的标准访谈模式、定期向患者征求意见的服务效果评价等，使患者支持工作有序开展。建立有效的沟通机制，护士第一时间帮助病人解答问题，督促病人按时服药，对病人坚持完成全疗程起到至关重要的作用。组织线上线下的患者支持活动，增加了患者的归属感，增强了患者坚持治疗的信心，提高了患者服药的依从性。