社区慢性阻塞性肺疾病管理研究

张湘燕 余红 刘维佳 张程 姚红梅 刘琳 饶珊珊 叶贤伟

（贵州省人民医院，贵州省呼吸疾病研究所，贵州省肺科医院，贵州贵阳550002）

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD，以下简称慢阻肺）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺，也可引起全身，属于全球患病率和病死率较高的疾病［1］。2000年世界卫生组织估计，全球死于慢阻肺的约300万人。预计到2020年，该病将成为全球第3位致死原因和第5位经济负担的疾病［2－3］。在我国，慢阻肺所导致的疾病负担非常严重。据调查［4］显示，我国慢阻肺患者高达4 300万人，40岁以上人群慢阻肺患病率为8.2%。呼吸系统疾病（主要是慢阻肺）位于城市人口死亡原因的第4位，农村人口死亡原因的第3位［5］。由于慢阻肺对我国人民健康的危害性，已被列为国家15年疾病防治规划（至2020年）的五大重点疾病之一。早发现、早诊断、早治疗，是慢阻肺诊治的核心，而对慢阻肺进行早期干预是减轻疾病负担的关键［6］。有鉴于此，作为医疗卫生服务基础的社区医疗卫生机构，通过积极主动开展针对慢阻肺的干预和管理工作，将成为适宜我国国情的有效方式和策略［7］。为探索适合社区的慢阻肺管理模式，结合在贵州地区城乡示范社区开展慢阻肺管理的实践，我们对其进行分析研究，以期对慢阻肺防治提供参考。

1 社区慢性阻塞性肺疾病管理的含义及其必要性

近年来，我国社区卫生服务体系基本建立，社区卫生人才队伍建设不断加强，社区卫生服务功能逐步完善，为城乡居民提供了方便、价廉、可及的基本医疗和公共卫生服务。同时，也应该看到，当前我国社区卫生事业的发展水平与广大居民健康需求及经济社会协调发展要求仍然不相适应。特别是疾病管理作为社区卫生服务的主要内容，还未得到足够的加强与重视。有相当部分的社区医疗卫生机构，在对以慢阻肺等为代表的慢性病管理方面，亟待提高规范化水平［8］。

1.1 社区慢阻肺管理的含义 顾名思义，社区慢阻肺管理就是依托城乡社区医疗卫生机构，根据慢阻肺罹患情况，将社区群众进行分级识别，采取积极的医疗干预和沟通辅助系统，通过改善医患关系，建立有针对性的医疗保健计划，对慢阻肺相关服务（含诊疗）提出各种针对性的建议、策略来改善病情或预防病情加重，并在临床和经济结果评价的基础上力争达到不断改善社区群众健康的目的［9］。

一般来说，社区慢阻肺管理既有积极的健康干预（健康管理），也有病患的被动治疗（治疗管理），两种管理方式从生理、心理、社会等角度，采取不同措施加以控制和有效降低个人的可控危险因素，从而降低或者延迟慢阻肺的发生或发展，最大限度维护群众健康［10］。国内外学界对慢性病的相关干预和管理已有研究和实例，美国通过有效干预和管理，慢性病发病率下降50%，达到了良好的慢性病防治效果。

1.2 必要性 严重的危害性和巨大的医疗负担是慢阻肺诊疗面临的严峻现实。随着慢阻肺患者住院次数的增加，其诊疗费用越来越大。而且越到疾病末期，患者的开支越大［11］。根据国内相关机构2010年对慢阻肺成本开展的研究，慢阻肺患者的疾病成本为年人均4 535元，其中门诊和药店购药费用占到了80.6%，年均住院成本仅占19.4%。虽然每年仅有7.88%的慢阻肺患者因为急性加重（AECOPD）住院，但患者单次住院平均费用却高达7 860.3元，仅从北京协和医院对北京地区慢阻肺所开展的前瞻性研究结果显示，AECOPD患者人均总费用明显高于肺癌患者。目前尚无有效的阻止慢阻肺病程进展或是根治的方法，因此提前干预管理显得尤为重要。对于慢阻肺干预越早，其治疗和康复效果越好。对此，钟南山［7］教授所领导的团队进行了一系列探索，经调查显示，35.5%的慢阻肺患者没有呼吸道症状，个别地方无症状慢阻肺患者高达41.89%。医生所诊断的慢阻肺患病率明显低于实际患病率。通过钟南山教授的团队在两个条件近似的社区进行对照研究，干预4年的结果显示：经过社区管理可以减少中等程度及以上的AECOPD的次数和时间，改善患者的生活质量和肺功能，减低死亡率。同时，世界卫生组织在全球慢性病报告中指出，如果实施慢性病干预，在未来10年，每年将减少2%的慢性病发病，至少挽回3 600万人的生命。一系列的实践和研究说明，如果社区疾病管理能够达到一定水平，慢阻肺能在发病早期得到及时诊治，完全可以把其对病人生活质量的影响降到最低限度。加强社区慢阻肺管理，已经到了刻不容缓的地步［7，12］。

2 示范社区开展慢性阻塞性肺疾病管理的做法和成效

贵州省处于我国西南地区、云贵高原东部，经济相对落后，医疗基础较薄弱，城镇医疗卫生资源配置不够合理，社区医院发展相对滞后。医务人员和公众对呼吸系统慢病的认识不足，社区医疗机构在预防、治疗和管理上还存在很多不足，缺乏早期诊断设备与技术，缺乏相应规范化诊治知识，缺乏系统科学的管理手段，尚未建立起慢性病综合防治体系、分级防治网络和可推广普及的系列适宜技术。

由中华医学会主持的“慢性非传染性疾病（NCD）综合防治研究与应用”的课题实施给贵州省呼吸系统慢病防治带来了良好机遇。自2013年初以来，由贵州省人民医院、贵州省呼吸疾病研究所为主的慢性气道疾病预防与诊治医学中心积极开展以慢阻肺和哮喘为代表的慢性病预防、诊疗、管理等全方位综合防治研究，在各级政府的大力支持下，设立了贵州省贵阳市乌当区新天社区服务中心和贵州省普定县马官镇卫生院两个以医学中心为依托的慢性气道疾病防治示范社区，以期通过示范社区的探索，建立集体检、诊断、预防、管理、健康促进为一体的慢性病综合防治体系。经过近三年的探索和实践，取得了初步成效。

2.1 建立慢性气道疾病规范化分级防治网络和体系 贵州省人民医院是省政府举办、省卫计委主管的集医疗、教学、科研、干部保健、预防、康复、急救为一体的三级甲等大型综合性医院。贵州省呼吸疾病研究所于2004年组建成立，2011年联合贵阳医学院与钟南山院士成立贵州院士工作站，2012年底成立贵州省肺科医院。系国家重点临床专科、贵州省首批临床重点学科、省呼吸疾病专业人才基地、省呼吸疾病防治研究创新人才团队、省呼吸内科医疗质量控制中心、院Ⅰ类重点学科、国家临床药物试验基地，贵阳医学院、遵义医学院硕士培养点。以贵州省人民院、贵州省呼吸疾病研究所为主的慢性气道疾病预防与诊治医学中心和技术转化平台，开展慢阻肺和哮喘的规范化诊疗与防治研究工作，建立规范的技术体系，发展适宜技术，承担重症治疗任务，培训慢阻肺分级防治人才队伍。

结合病源分布、基础设施等实际情况，确定贵州省贵阳市乌当区新天社区服务中心、贵州省普定县马官镇卫生院为贵州省慢性气道疾病防治社区，进行示范基地建设。两个示范基地均覆盖3万以上社区人口。乌当区新天社区服务中心是由政府举办的社区卫生服务机构，2012年创建成为“全国示范服务范围社区卫生服务中心”，服务范围包含五个社区服务中心，服务户籍人口79 144人，流动人口5万余人。该中心业务用房3 160m2，编制床位80张，在职职工102人，其中卫生专业技术人员90人。贵州省普定县马官镇是贵州省安顺市普定县管辖乡镇，全镇总面积115.07km2，辖32个行政村、2个居委会，现有总户数1万多户，总人口5万余人，其中城镇人口1.55万。贵州省人民医院、贵州省呼吸疾病研究所与乌当区新天社区服务中心和普定县马官镇卫生院建立了密切的技术指导关系，以社区医院的力量为工作主体，培训社区医务人员，指导建立社区慢性气道疾病预防、稳定期管理及轻症治疗体系：（1）在示范社区内逐步完善慢性气道疾病居民健康档案；（2）为每个社区配备了简易肺功能仪；（3）在社区内定期培训社区医务人员；（4）制定了乌当区新天社区服务中心、普定县马官镇卫生院与贵州省人民院、贵州省呼吸疾病研究所之间双向转诊的技术规范与流程。

社区医院向医疗中心转诊流程为：轻症慢阻肺患者（轻度急性加重）经上述社区规范化治疗后（一般3～5d），病情无显著改善或恶化者（符合下列情况之一者），进入双向转诊流程。呼吸困难、咳痰等症状无缓解或明显进展；社区治疗（包括抗感染治疗）超过72h，仍持续发热；影像学提示肺内出现新的炎症阴影，或原有病变进展征象；鼻面罩高流量（5L／min以上）吸氧，动脉血氧饱和度难以维持在90%以上；E.动脉血气分析提示呼吸衰竭和（或）显著的电解质与酸碱失衡；F.出现原因不明的间断性精神神经症状。转诊方案：（1）基层医院提出转诊要求，患者主管医师向基层医院相关领导报告患者基本情况，提出转诊要求，后者负责联络转诊的相关人员（转诊员、医疗中心派驻医师）或远程会诊系统（网络支持）提出转诊和（或）远程会诊请求。（2）医疗中心远程会诊或初步鉴定患者病情：医疗中心通过远程会诊系统或电话询问等方式，初步判断患者病情，并同时上报医疗中心主任，给予转诊指示或就地治疗的建议。（3）安排转诊事宜：基层医院安排护送人员，与患者（或亲属）签署转诊协议（医患双方各执一份，签字生效）；医疗中心安排好病床及医师接诊。

医疗中心向社区医院转诊流程为：重症慢阻肺患者在中心医院治疗后，病情稳定并同时符合以下情况可转回社区医院继续治疗，体温正常超过48h；已转为口服抗生素序贯治疗；不需要呼吸支持治疗；低流量氧疗或呼吸空气情况下，氧饱和度保持在90%以上超过48h；影像学肺内炎症阴影明显吸收好转；无多器官受损征象。转诊：医疗中心与患者或家属签署转诊协议（同前）；基层医院派医务人员和车辆接回患者。

贵州省人民院、贵州省呼吸疾病研究所与乌当区新天社区服务中心、普定县马官镇卫生院分工合作，建立协同工作机制，合理分配医疗资源，形成科学合理、高效节约的慢性气道疾病分级防治体系。

2.2 积极开展社区人群健康教育 （1）定期在示范社区内举办健康教育讲座，面向社区居民开展系列大型主题科普活动，宣讲慢阻肺防治知识，提高居民对慢阻肺的知晓率及相关防治知识的认知水平。（2）编纂统一的慢阻肺防治知识宣教材料，进一步提高社区居民健康意识，改变其不良生活方式。（3）建立慢阻肺防治信息网站，定期更新相关防治信息。（4）评估居民接受健康教育前后慢阻肺防治知识认知水平的差异。（5）在示范区内开展慢阻肺危险因素的预防，为吸烟者提供戒烟宣教资料和简短戒烟干预，对有生物燃料燃烧日常接触史者进行宣教、指导改建炉灶、改善厨房通风设施等等。

2.3 扎实做好高危人群的筛查、干预及监测 在乌当区新天社区服务中心和普定县马官镇卫生院内进行流行病学调查，筛查出高危人群，建立高危人群信息管理平台，筛查出的慢阻肺患者纳入相应的管理体系，建立慢阻肺患者数据库和随访数据库，进行高危人群的筛查、干预与动态监测。其中，在乌当新天社区卫生服务中心开展情况为：2013年人群普查例数221例，建立高危人群健康档案例数88例，开展随访例数22例；2014年人群普查例数701例，建立高危人群健康档案例数179例，开展随访例数53例，同比分别增长317%、203%和240%。在普定县马官镇医院开展情况为：2013年人群普查例数294例，建立高危人群健康档案例数64例，开展随访例数22例；2014年人群普查例数433例，建立高危人群健康档案例数98例，开展随访例数35例，同比分别增长147%、153%和159%。

2.4 建立社区烟草控制与烟草依赖治疗体系 通过培训控烟技能、推广戒烟指南、建立戒烟门诊、社区控烟宣教、规范戒烟治疗等手段，有效降低社区吸烟率，并评价控烟与戒烟对慢阻肺发生与发病的影响，其中，在乌当新天社区开展戒烟宣教4次，发放戒烟问卷调查343例，随访129例，随访1个月戒烟例数（率）为29例（22.5%），随访3个月戒烟例数（率）25例（19.4%），3个月复吸例数（率）为4例（13.7%）；在普定县马官镇医院开展戒烟宣教4次，发放戒烟问卷调查209例，随访97例，随访1个月戒烟例数（率）为12例（12.4%），随访3个月戒烟例数（率）10例（10.3%），2个月复吸例数（率）为4例（16.7%），社区烟草控制与烟草依赖治疗体系的作用得到切实发挥。

3 示范社区慢性阻塞性肺疾病管理的体会和存在的主要问题

虽然在贵州地区示范社区开展慢阻肺管理取得了一定的成绩，但整个慢阻肺管理依然是一项任重道远的重大课题。在示范社区的探索和实践中，笔者有以下几个方面的体会：一是各级政府相关部门的支持，是社区开展慢阻肺管理的重要保障。承担单位高度重视，专人负责，同时积极争取到当地主管部门的支持，给予经费等方面的保障，解决了许多实际问题；二是强调技能为主、突出实用性的培训最受欢迎。为了讲好生动的健康教育讲座，可以采用角色扮演和小组讨论的形式进行现场演练，以完善演讲技巧、幻灯片制作，增强讲座内容的贴近性等。在临床诊疗能力培训中，以案例分析为主，在注重诊疗技能培训的同时，更加注重医患沟通和患者的全面照顾。三是专科医生和全科医生联合查房是一种很好的培训方法。专科医生通晓专业知识和学科新进展；全科医生知识面广，管理多种疾病。两者联合起来，既能教全科医生怎么样看病，又能完善全科理念。四是慢阻肺管理的过程十分漫长，在社区开展慢阻肺管理的过程中，要想提高管理质量就必须得到患者的理解和配合，鼓励患者参与，才可以提高有效控制率。同时，笔者也发现了一些亟待解决的突出问题，报告如下。

3.1 病患对象重视程度不够 长期以来，由于我国居民就医观念陈旧，对自身健康关注度不够，同时，医院医疗服务模式过时，经济实力受限。目前我国慢性呼吸疾病患者就医的规律或模式仍旧属于症状驱动式，一旦病情稳定便出院或停止系统治疗。许多处于稳定期或缓解期的患者缺少或根本没有长期系统的干预措施，其结果只能是疾病一次又一次的不断发作或加重，使病情日趋恶化，机体重要脏器功能不断下降乃至最后发展为脏器功能衰竭［13－14］。

3.2 基层医务人员积极性不高 广大基层医务人员承担着大量繁重的疾病防治任务，然而，由于种种原因，他们不能及时更新知识，参加继续教育的机会少之又少［15］。相当多社区卫生服务中心的医师关于慢阻肺的知识还停滞于教材，导致基层医务人员对慢阻肺管理的积极性不高。国家设立的行业专项基金“中国成人肺功能现状暨慢性阻塞性肺疾病规范化防治体系建设”，通过社区规范化管理工作的推广，旨在促进社区医师对慢阻肺认知程度提高。只有使社区卫生中心（乡镇卫生院）的疾病管理人员（医师）真正掌握疾病的相关知识，才是启动慢阻肺的早期诊断和管理规范化的基础。在欧美等国家，由于卫生资源分布已趋平均，因此，大多数慢阻肺的诊断均是在社区进行。但同样面临着需要关于慢阻肺防治知识的教育。而且，基于网络的计算机化管理也在慢阻肺的管理中发挥着重要作用。

3.3 肺功能检测等相关诊疗技术不能适应患者需求 在慢阻肺诊断中必须的肺功能检查仪，在基层普及率不高，除了示范社区之外，目前相当部分的社区卫生中心并未配备，显然不能适应患者需求。一方面社区医疗卫生机构相当部分的医生多忙于慢性呼吸道疾病的治疗，慢阻肺急性加重期只给予抗感染和平喘治疗，没有及时地给予相应的检查及确诊，更没有长效支气管扩张剂的治疗。有的医院只有在出现症状之后才开始治疗，许多处于稳定期或缓解期的患者缺少或根本没有长期持续的、有计划的、系统的干预措施，更谈不上长期有效的教育、管理和随访［15，16］。尽管医疗资源耗费很大，但是投资效益比低下。另一方面社区卫生机构做不了"大"诊断，一些社区医院连溴化异丙托品等药物都没有，资源配备不足，慢阻肺基本防治药物配备不足，"小"的预防和治疗也不能做，这往往导致患者不信任社区医院，最终使得大医院人满为患，不堪重负。

3.4 相关配套政策体系不健全 慢阻肺防治是一项社会性非常强的工作，它需要政府出台一系列政策予以支持。例如烟草流行等危险因素的综合控制，目前政策还相当不完善；控制污染物的排放及城市建设设计等方面，虽然国家已出台一些政策，但距离实际要求还有一段很长的路要走，省级层面配套政策也还很欠缺。同时，慢阻肺防治机构网络尚不健全，大多数市、县级疾病预防控制机构没有相应的慢阻肺防治组织或专职人员，尤其是经济欠发达地区慢阻肺防治起步较晚，制约了慢阻肺相关工作的开展。此外，慢阻肺的控制是一个涉及全社会，多个部门的问题，通过健康促进及多部门和各学科间的密切协作控制慢阻肺及其相关危险因素是慢阻肺综合防治策略的重要组成部分。但是目前慢阻肺的防治依然还停留在卫生部门，多部门协作的工作模式还未形成。

4 做好社区慢性阻塞性肺疾病管理的几点建议

按照《中国慢性病防治工作规划》（2012－2015年）要求，到2015年底40岁以上慢性阻塞性肺病患病率要控制在8%以内。要实现这一目标，需要进一步加强社区慢阻肺管理，重点建议做好以下几个方面的工作。

4.1 着力加强健康教育和摸底排查 提高对公众的健康教育，大力开展科学普及工作，使广大群众能够像了解高血压、糖尿病一样了解慢阻肺。加强肺功能检测技术的规范，扩大知识宣传，增加少数民族患者的患者管理。对患者分批、分期进行慢阻肺防治知识与技能教育，包括药物治疗、康复锻炼、预防发作、去除不良生活习惯，教育患者学会自我观察病情、懂得何时去医院就诊、掌握正确的气雾剂等剂型的吸入方法等。继续加大控烟宣传教育力度。全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等应率先成为无烟单位，形成示范带动作用。根据慢阻肺诊治指南，对社区内患者进行摸底调查，并为患者建立健康档案，长期管理，长期随访。目前大多数是三级医院与社区中心联合，对一些特定社区进行慢阻肺患者的登记、管理，还有待进一步推开。

4.2 着力提升基层医务人员综合素质 坚持临床与预防相结合，调整服务重点，加强基层技术队伍建设，提高慢阻肺病防治人员素质，加强业务学习，提高服务质量。开展广泛培训，提高社区医师对慢阻肺的预防、针对和治疗水平。充分发挥社区工作的优势和特长，拓展社区医生自身的业务范围，以慢阻肺病人为重点，增进慢阻肺专业知识的学习，提高慢阻肺病人管理及服务质量，从而提高慢阻肺病人的发现率和依从率，降低慢阻肺病人死亡率，有效控制慢阻肺恶性发展趋势。进一步规范和推广肺功能诊断技术，探索早期诊断慢阻肺的肺功能指标，举办肺功能测定与临床应用培训班，制定肺功能检测的质控标准和社区简易肺功能检查操作规范。强化社区医疗单位对基层慢阻肺防治工作的责任，主管部门转变观念，转变职能，实行定员定岗，不能随意更换慢阻肺防治工作人员。社区干预是分级管理的网底，社区医师要转变职能，既要做好慢阻肺病人的指导治疗，又要做好慢阻肺病人的发现、管理、慢阻肺健康教育知识宣传。

4.3 着力强化慢阻肺疾病诊疗新技术运用 将先进的科学技术引入社区慢阻肺管理，探索建立手机终端以及基于手机终端的疾病管理模式，对患者进行规范化管理、定期监督患者进行用药及管理。定期随访并根据病情评估疗效、调整治疗方案。已有多个研究显示，在医生督导下的疾病管理更有效。如能研发微型肺功能监测设备，将其与手机结合起来，使患者可将定期监测的肺功能数据实时发送到医生终端，并可实时接收到医生的指导。

由于价格昂贵、技术要求高等原因，大型的肺功能仪现阶段在我国的基层医疗机构的普及率不高［17］，尤其是广大农村。研究表明简便肺功能仪可以有效地在社区中筛查慢阻肺，值得进一步的推广［18－19］。另外，峰流速仪（PEF）也可以作为基层与社区初步筛选慢阻肺气流受限和患者自我监测病情的手段［20－21］。

4.4 着力完善社区为主的分级管理机制 搭建慢阻肺分级管理的区域网络协作平台，主要分为两级，一个是社区医院，再一个是区域中心医院。社区医院主要是五大任务：（1）开展慢阻肺宣教、早期预防、患者的健康资料建档、档案管理、入户随访；（2）开展稳定期的规范化诊治；（3）负责轻中度慢阻肺急性加中期患者的诊治；（4）向区域中心医院申请远程会诊；（5）重症患者向中心医院申请绿色通道转诊。区域中心医院四个主要任务：（1）疑难复杂病例的诊治；（2）承担远程会诊；（3）重症急性加重患者的诊治；（4）重症患者好转后通过绿色通道向社区医院转诊［12］。

4.5 着力完善适应社区需求的相关配套政策体系各级政府职能部门要进一步制订有利于慢阻肺防治的政策规定，特别是宏观的健康公共政策，促进有利于慢阻肺防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。如完善环境改善政策，规划、环保等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业，交通等环境污染源。制定烟草控制政策，省、市（州）和县（区）三级政府要根据辖区具体情况，制定并实施烟草有限销售政策。还要加强防治的组织管理和能力建设，建立相应的慢阻肺防治机构并配有专门工作人员，有明确的职责和严格的工作制度，形成至上而下的，软硬件配套的组织管理网络。要制定相关政策，激励广大呼吸专业医师、社区医师和有关卫生行政管理人员等各方面共同努力，合力推动慢阻肺的防治工作。

（致谢：本研究得到，彭春红、许梅、万自芬、马丽、林洁如、徐艳菊、夏婧、韩婧、王中新、徐琳、路苹、赵丽、赵丹、吴瑞明、曾婷、陈仁华、金艳坤、郑梦凝、张露等支持。一并在此致谢。）

［1］ GOLD，Global Strategy for the Diagnosis，Management，and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Updated 2011（GOLD）［R］.

［2］ Halbert RJ.Global burden of COPD：systematic review and meta－analysis［J］.European Respiratory Journal，2006，28（3）：523－532.

［3］ Buist AS.International variation in the prevalence of COPD（the BOLD Study）：apopulation－based prevalence study［J］.Lancet，2007.370（9589）：741－750.

［4］ Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China，a large，populationbased survey［J］.Am J Respir Crit Care Med，2007，176（8）：753－760.

［5］ Fang X，Wang X，Bai C.COPD in China：the burden and importance of proper management［J］.Chest.2011，139（4）：920－929.

［6］ 钟南山.5P模式将慢阻肺防控推向新高度［J］.中华医学信息导报，2013（28）：9－11.

［7］ Zhou Y，Hu G，Wang D，et al.Community based integrated intervention for prevention and management of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）in Guangdong，China：cluster randomised control trial［J］.BMJ，2010（341）：6387－6389.

［8］ 周玉民，王辰，姚婉贞，等.中国农村慢性阻塞性肺疾病患病及防治现状［J］.中华内科杂志，2009（48）：358－361.

［9］ 刘月星，宗文红，王伟，等.基于慢病管理模式的新型慢病管理模式应用的SWOT分析［J］.中国全科医学.2013（34）：4078－4080.

［10］ 唐海沁，蒋品，何伟，等.国内外慢病临床指南基层版现状分析［J］.中国循环杂志，2014，24：1－2.

［11］ Lopez，AD.Chronic obstructive pulmonary disease：current burden and future projections［J］.European Respiratory Journal，2006，27（2）：397－412.

［12］ 冉丕鑫.慢性阻塞性肺疾病的危险因素与社区综合防治［J］.实用医学杂志，2014（30）：4－5.

［13］ 娄培安，余加席，安晓红，等.农村社区慢性阻塞性肺疾病患者行为学特征及行为认知状况分析［J］.中华健康管理学杂志，2009，3（2）：70－31.

［14］ 何权瀛，马艳良，张荣葆，等.我国常见慢性呼吸病城乡差别的研究.中华流行病学杂志［J］.2006，27（5）：459－460.

［15］ 刘金纪，殷凯，黎明强，等.居民死因分析与我国慢病防治现状［J］.现代预防医学，2006，33（4）：519－520.

［16］ 李佳梅，成守珍，张朝晖，等.延续护理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响［J］.中华护理杂志，2012，47（7）：603－606.

［17］ 冉丕鑫.应重视慢阻肺社区筛查适宜技术的研究与推广［J］.中华结核和呼吸杂志，2015，83（2）：87－88.

［18］ Represas C，Botana M，Leiro V，et al.Assessment of the portable COPD－6device for detecting obstructive airway diseases［J］.Arch Bronconeumol，2010，46（8）：426－432.

［19］ Sichletidis L，Spyratos D，Papaioannou M，et al.A combination of the IPAG questionnaire and PiKo－6（R）flow meter is avaluable screening tool for COPD in the primary safe setting［J］.Prim Care Respir J，2011，20（2）：184－189.

［20］ Tian J，Zhou Y，Cui J，et al.Peak expiratory flow as a screening tool to detect airflow obstruction in a primary health care setting［J］.Inter J Tub Lung D，2012，16（5）：674－680.

［21］ Cui J，Zhou Y，Wang X，et al.A model as an alternative method of spirometry for primary screening of COPD in Chinese Community Clinic［J］.J Thorac Disease，2012，4（6）：594－600.