时间:2024-07-28
张著学 龙艳丽 洪琴 彭学勤 杨迎春 易韦
(贵州省人民医院病理科,贵州 贵阳550002)
肺乳头状腺瘤是发生于肺外周部罕见的肿瘤。H.Spencer等[1]首次报道以来,至今英文文献及中文文献共报道近30例,术前明确诊断困难,常考虑为硬化性血管瘤、错构瘤、结核球、肺癌等[1-19],形态学上需与多种肿瘤鉴别。本文报道1例并复习文献,以期加深对该肿瘤的认识。
1.1 临床资料 患者女性,64岁,既往健康状况良好,无肿瘤史及吸烟史,因慢性鼻窦炎术前检查发现肺部肿块,增强CT显示(图1):右肺上叶前段见结节状影,大小约为17mm×15mm,边缘光滑,增强后呈实性明显强化,未见分叶及毛刺征,周围未见卫星灶,肺门及纵膈未见肿大淋巴结,考虑良性结节(硬化性血管瘤可能)。血清肿瘤标记物筛查均阴性。临床考虑:肺癌?、炎性假瘤?、结核球?,行肺叶切除做术中冰冻,巨检:已剖肺组织一叶,距支气管切缘4cm处可见一灰白结节,大小1.5cm×1.5cm×1.2cm,质中等,边界清楚,无包膜,切面灰红灰白色实性,粗颗粒状,质中等。冰冻切片诊断:肺乳头状腺瘤,是否有非典型增生或癌变待石蜡切片全取材后定。临床治疗进行了区域淋巴结清扫。
1.2 检测方法 手术切除冰冻组织及冰剩组织4%中性甲醛固定,常规取材、制片。免疫组化采用iVisionTM法,一抗(北京中杉金桥生物技术有限公司)有广谱CK、CK7、TTF-1、NapsinA、CEA、CK5/6、P63、CgA、Syn、CD56、Vimentin、SMA、CD34、TG、P53、IMP3、Ki67;分子检测EGFR基因、K-ras基因,采用ARMS法,DNA提取试剂盒及PCR扩增引物均购至厦门艾德公司。
镜下肿瘤边界较清,无包膜,呈密集的分枝乳头状生长,有较纤细的纤维血管轴心(图3),表面被覆柱状上皮及少量立方上皮,边缘区域见少量腺样结构。胞质嗜酸,少数呈空泡状,未见细胞内黏液。核卵圆形或圆形,位于基底或远离基底,可见小核仁,少数可见核沟,异型性不明显,未见核分裂及坏死,乳头间隙见嗜伊红分泌物,局灶细胞聚集形成多核巨细胞。乳头轴心可见淋巴细胞、浆细胞及少许肥大细胞、组织细胞浸润,局灶见淋巴滤泡形成。术后随访6个月,患者健康状况良好,无复发。免疫组化标记结果:上皮成分,广谱CK、CK7(图3)、TTF-1(图4)、NapsinA均强阳性,CEA部分阳性,P63局灶阳性,CK5/6、CgA、Syn、CD56、Vimentin、SMA、CD34、TG、P53和IMP3均阴性,Ki67约2%阳性;间质成分:Wimentin阳性、SMA少许纤维成分阳性、CD34乳头轴心的血管内皮阳性,余抗体均阴性。分子检测未检测出EGFR基因和K-ras基因突变。
图1 CT显示右肺上叶前段边界清楚结节影
图2 肿瘤呈分枝乳头状生长,表面被覆单层柱状上皮,胞质嗜酸(HE×100)
图3 肿瘤细胞强表达CK7,iVisionTM法(HE×200)
图4 肿瘤细胞强表达TTF-1,iVisionTM法(HE×200)
肺乳头状腺瘤是一种发生于肺外周部的罕见肿瘤,到 目 前 英 文 文 献 报 道20余 例[1-15],国 内 报道[16-19]6例。患者年龄从2个月到70岁不等,平均34.67岁,男性略多于女性。一般无临床症状,多为影像学偶然发现,左肺下叶多见,其次为右肺上叶及下叶,左肺上叶及右肺中叶少见,多为单发结节,偶尔多发结节[10,11]。文献[9,11]中4例做术中冰冻,仅1例诊断乳头状腺瘤。肿瘤直径0.2~6.0cm,平均1.96cm,边界多较清楚,有或无有包膜,偶有局部侵犯[1,5-6]。光镜下肿瘤呈分枝乳头状生长,少数病例见实性区域,个别病例见微乳头结构[12],表面被覆立方状或柱状上皮,偶尔可见纤毛细胞[4,13]。胞质可嗜酸或透明,核圆形或椭圆形,可见核内嗜酸性包涵体[4,14,16],一般没有细胞异型性、坏死 及核分裂。纤维血管轴心粗细不等,部分见慢性炎细胞浸润,呈炎性纤维血管轴心改变。T.Fukuda等[4]和N.Krodo等[15]发现纤维血管轴心缺乏弹性纤维,认为是其特征(肺泡间隔弹性纤维丰富)。少数病例间质见纤维硬化[10,13]。我们的病例呈分枝乳头状,上皮多为柱状上皮,少数为立方上皮,未见纤毛细胞,间质呈炎性纤维血管轴心改变,与文献报道一致。同时我们在乳头间隙见嗜伊红蛋白样物,与A.Neusuess等[13]报道相似,部分细胞见核沟,局灶见多核巨细胞,文献未见相关报道。肿瘤上皮细胞表达TTF-1、CK7、SP-A、SP-B、NapsinA、EMA等,不表达TG、CgA、Syn、CD56、CK5/6、P63等,CEA可阴性或阳性表达,Ki67指数几乎均在2%左右;乳头轴心纤维表达SMA,不表达上皮标记及TTF-1等[5,7-11,14,16]。本例免疫 组 化 结果 与 上 述 文 献 一 致。电镜下上皮细胞胞浆含嗜锇酸板层小体和膜包绕的高电子密度分泌颗粒,提示向II型肺泡上皮与Clara细 胞 分 化[1,2,4,5,12,18],所 以 又 被 称 为Clara细胞腺瘤、细支气管腺瘤、2型肺泡乳头状瘤。
肺乳头状瘤发病机制仍不清楚,部分研究[6,8,11,15]认为起源于细支气管 肺 泡上皮的干 细 胞。有研究[17]认为可能与炎症刺激有关。其生物学行为认识不一,E.Dessy等[5]报道2例中,1例浸润肺实质及脏层胸膜、1例侵犯包膜;M.Mori等[6]报道1例浸润细支气管、临近肺组织及小静脉;H.Spencer等[1]报道1例肿瘤突破包膜至临近肺泡;N.Knodo等[15]报道1例浸润支气管,认为具有一定恶性潜能,但这些病例术后随访2~9年均显示无瘤生存。T.Nakano等[11]报道1例在实性部分细胞核有异型性并见个别核分裂且P53标记阳性、Ki67指数约5%,术后回访3年未见复发。部分病例术前观察4~13均未见恶变[8,17];同时肿瘤细胞Ki67指数多小于2%,P53和IMP3均阴性表达;EGFR基因突变是肺腺癌早期事件,本实验基因检测均为检测出EGFR基因和K-ras基因突变,与文献[7,11]报道一致,因而目前多认为该肿瘤生物学行为为良性。由于术前明确诊断困难,多采取肺叶切除、肺段切除或楔形切除。
该病应与其他病鉴别,鉴别诊断:(1)肺乳头状方式生长为主腺癌:一般肿块体积较大,细胞异型性明显,核分裂易见,可有坏死及浸润,可见其它生长方式,Ki67指数高而与肺乳头状瘤区别;(2)硬化性血管瘤:多见于年轻妇女,由表面细胞和圆形细胞构成,有四种结构(乳头状结构、硬化性结构、实性区及出血区),圆形细胞表达TTF-1、EMA等与肺乳头状瘤不同;(3)肺泡性腺瘤:为边界清楚的无包膜的大小不等的多囊性肿块,没有乳头状结构,含多少不等黏液样及纤维性间质而与其不同,不含Clara细胞及纤毛细胞;(4)腺性乳头状瘤,发生于叶或段支气管,由纤毛的柱状上皮、鳞状上皮组成,其发病部位及被覆上皮与乳头状腺瘤不同;(5)肺类癌:肿瘤细胞较一致且核染色质呈均匀颗粒状、核仁不易见等需与类癌鉴别,但类癌常发生于较大的支气管,且神经内分泌标记阳性;(6)转移性乳头状癌:由于肺乳头状腺瘤有乳头状结构,部分病例细胞核呈柱状、可见核内包涵体及核沟等需与甲状腺乳头状癌区别,但甲状腺乳头状癌有特征性的核改变,细胞异型性明显,免疫组化TG阳性可与之区别。其它器官乳头状癌也具有其独特特征及恶性特征。
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