3915例子宫切除术手术指征及年龄变化分析

汪萍 吴晓玲

（1.贵阳市妇幼保健院妇产科，贵州贵阳550003；2.贵阳医学院附属医院妇科，贵州贵阳550004）

子宫切除术是妇产科最常见的手术之一，仅次于剖宫产手术。我国子宫切除术每年约有100万例［1］，患者大部分为中年女性。子宫切除的常见病因有子宫肌瘤、子宫脱垂、宫颈及子宫恶性肿瘤等［2－3］，本资料回顾性分析贵阳医学院附属医院妇科多年来行子宫切除患者的手术指征、年龄，研究探讨不同时期子宫切除的手术指征、每个年龄段主要病因的变化趋势。

1 资料与方法

1.1 病例来源 收集1990年1月1日至2012年12月31日贵医附院妇科出院登记本中行子宫切除术的病例资料，筛选出符合要求的3 915例。

1.2 方法

1.2.1 分类方法 将3 915例子宫切除术记录根据手术日期分为三个时期，1 990至1999年手术的969例归入时期Ⅰ，2000至2009年手术的1934例归入时期Ⅱ，2010至2012年手术的1012例归入时期Ⅲ；将年龄分为五组，分别为20～29岁、30～39岁、40～49岁、50～59岁、≥60岁，在收集病例过程中的各种主要诊断本文将分为11种，分别为子宫肌瘤、子宫内膜异位症及子宫腺肌病、子宫脱垂、功血、卵巢良性肿瘤及其他、Cervical Intraepithelial Neoplasias、Eenometrial intraepithelial neoplasia、宫颈癌、附件恶性肿瘤及子宫恶性肿瘤，其他包括盆腔结核同时合并输卵管、卵巢、宫腔积脓，残角子宫妊娠破裂并发失血性休克，子宫畸形等。对子宫切除的手术指征、不同年龄阶段前两位主要适应症在三个时期中的变化进行回顾性分析。

1.2.2 统计学方法 子宫切除术的各种手术指征为计数资料，以例数和构成比表示；各年龄段病例数为计量资料，以例数和构成比表示。SPSS 11.5统计软件进行统计分析。各时期之间及组间构成比的比较采用χ2检验，当P＜0.05时为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 每个时期子宫切除术病因 共收集子宫切除病例3915例，Ⅰ期969例、Ⅱ期共1 934例、Ⅲ期共1 012例，在此将子宫切除的各种主要病因分别在三个时期构成比的变化一一比较，子宫肌瘤三个时期分别为574例（59.2%）、664例（34.3%）、211例（20.8%），三个时期的构成比最大并呈稳定下降趋势；子宫内膜异位症及子宫腺肌病76例（7.8%）、177例（9.2%）、55例（5.4%），总体呈下降趋势；子宫脱垂4例（0.4%）、76例（3.9%）、28例（2.8%），Ⅰ期到Ⅱ期上升，到Ⅲ期下降，Ⅲ期相对Ⅱ期为下降趋势；功血39例（4.0%）、18例（0.9%）、3例（0.3%），三个时期明显下降，卵巢良性肿瘤30例（3.1%）、58例（3.0%）、18例（1.8%），三个时期呈缓慢下降趋势；其它占80例（8.3%）、19例（1.0%）、15例（1.5%），总体明显下降。由此可见，在良性疾病中，子宫肌瘤、子宫内膜异位症、功血、卵巢良性肿瘤及其它在三个时期中作为子宫切除指征的比例值逐渐减小，子宫脱垂在Ⅲ期中（2.8%）较Ⅱ期（3.9%）的值也在减小。良性手术指征在三个时期之间采用χ2检验，差异有统计学意义（P值均＜0.05）。子宫内膜上皮内瘤变及宫颈上皮内瘤变比例值逐渐增大。在恶性肿瘤的构成比分别在三个时期的变化为135例（13.9%）、744例（38.5%）、492例（48.6%），其中宫颈癌11例（1.1%）、288例（14.9%）、209例（20.7%），附件恶性肿瘤83例（8.6%）、205例（10.6%）、137例（13.5%），子宫恶性肿瘤41例（4.2%）、251例（13.0%）、146例（14.4%），在子宫切除的手术指征构成比中，各种恶性肿瘤三个时期比例值均明显上升，宫颈癌尤为突出。

2.2 每期年龄分布及各年龄组病因 各时期子宫切除的高峰年龄均在40～49岁，年龄分布在（46.76 ±10.30）岁。由表1－3可见，20～29岁组子宫切除的原因由原来的肌瘤及其它病因逐渐变成宫颈癌及附件恶性肿瘤，30～39岁由原来的子宫肌瘤其他病因逐渐转变成宫颈癌和子宫内膜上皮内瘤变，40～49岁由子宫肌瘤及子宫内膜异位症转变成子宫肌瘤和宫颈癌，50～59岁由子宫肌瘤及附件恶性肿瘤转变成子宫恶性肿瘤及子宫肌瘤，60岁以后由子宫恶性肿瘤、子宫脱垂转变为子宫恶性肿瘤和附件恶性肿瘤。见表1～3。

表1 时期Ⅰ各年龄段子宫切除术的前两位手术指征及恶性指征比例［n（%）］

表2 时期Ⅱ各年龄段子宫切除术的前两位手术指征及恶性指征比例［n（%）］

表3 时期Ⅲ各年龄段子宫切除术的前两位手术指征及恶性指征比例［n（%）］

3 讨 论

子宫切除的适应症即手术指征大体分为来源于子宫的良性疾病、输卵管和卵巢的非肿瘤性疾病、肿瘤及其它和不常见的病因。子宫肌瘤是子宫切除术的常见病因之一［4－5］。有资料报道［6－7］，在德国，行子宫切除最常见的病因是子宫肌瘤，在所有病因中占43%，其中年龄段在40～49岁最常见；然而，在美国，18岁以上的妇女因子宫肌瘤行子宫切除占31%。本研究发现，子宫肌瘤作为最常见的手术指征在三个时期均稳定下降，因如今有很多治疗方法可供子宫肌瘤患者选择，随着手术器械的完善、术式的发展及引入微创技术，子宫肌瘤能通过血管性介入、宫腔镜、或药物治疗等多种治疗方法，从而达到治疗效果。子宫脱垂在Ⅲ期的比值缩小，分析其原因：（1）患者健康意识的提高，较早发现病情，通过曼氏手术或悬吊技术进行盆底组织重建替代子宫切除；（2）我国近30余年的计划生育政策，在控制人口出生率的同时，也降低了分娩率，从而减少了子宫脱垂的发生率，至于Ⅰ期的发生率为0.4%，与国外文献报道差异较大，造成差异的原因可能与当时的经济条件差老年患者就诊率不高有关。子宫内膜异位症及子宫腺肌病、卵巢良性肿瘤及其他，总体明显下降，结果与国外文献报道相一致。功血能占到子宫切除手术指征的20%，本资料统计功血在三个时期的百分比下降明显，分析其原因归纳为对疾病的认识［7］及治疗方法的改进，如用激素治疗、通过宫腔镜进行子宫内膜切除及热球等治疗，包括近些年宫内节育器曼月乐应用。

宫颈癌、CIN三个时期均升高，这一现象反映近年来医护人员对宫颈癌防治的重视，加强对已婚妇女的宫颈癌筛查，随着宫颈癌筛查技术普及和提高，早期诊断CIN，一些患者或医务人员因防止其发展为宫颈癌行子宫切除，而造成过度治疗。本资料因CIN行子宫切除共136例中6例为CINⅠ或Ⅱ级，并发现CINⅠ～Ⅱ级行子宫切除的年龄均在40岁以上，最大年龄为61岁。曾有文献报道，CIN患者保守手术治疗后发展为宫颈浸润癌的机会是正常人的5倍，因而建议对CIN保守手术后追踪至少10年。

有研究发EIN是子宫内膜腺癌的癌前病变，本文中的EIN三个时期呈显著升高，是子宫内膜长期受雌激素刺激而无孕激素拮抗引起。三个时期的恶性肿瘤逐渐升高，其中宫颈癌为近年来子宫切除的的首位原因，并且在三个时期显著上升，在Ⅱ期及Ⅲ期仅次于子宫肌瘤，子宫恶性肿瘤比例值的升高较附件恶性肿瘤明显。可见不同时期患者行子宫切除的重要手术指征明显有差异。

不同年龄段在不同时期的主要病因存在明显差异，美国［8］和意大利曾研究不同年龄段子宫切除术的适应证，其结果为子宫切除术选择率较高的是中老年患者，近年来，50岁以后患者子宫恶性肿瘤为子宫切除的首要原因，而不再是其它良性病因；40岁之前患者宫颈癌占首要原因。

子宫切除的高峰年龄段是40～49岁，这是因为在妇科疾病中需要行子宫切除的病因如子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢肿瘤等高发年龄在这个阶段［10］，并且这个年龄段的患者基本上没有生育要求，相对比较能够接受子宫切除术。本资料对于子宫切除术手术指征的统计分析结果与国外相关报道基本一致。对于不同年龄段的患者可采取替代子宫切除的治疗方法也各异，针对部分恶性疾病，切除子宫常是必要的，但对于有生育要求的年轻患者，因此尽可能早期诊断及行保留生育功能的治疗而改善患者生存质量；对于绝经前的妇女，可在有适应征的条件下，行肌瘤剔除术或是子宫动脉栓塞是替代子宫切除的一种治疗方式［10］。具体到患者个人时，可充分告知各种治疗方式利弊之后由患者进行知情选择。另外，对于保留生育功能的治疗方式及进行疾病的早诊断早治疗的研究是极有意义的。

近年来宫颈癌患者逐渐年轻化，35岁以下妇女发生率明显上升。本资料中，21～29岁妇女在三个时期的恶性肿瘤在子宫切除病因中占23.3%、52. 4%、81.3%，主要病因以子宫肌瘤转变为宫颈癌和卵巢恶性肿瘤为主，2010至2012年宫颈癌是21～39岁年龄段妇女子宫切除的主要因素，其发生率分别占所有病因的62.5%、37.9%，严重影响年轻女性的生理功能、生育能力和生活质量。40～49岁妇女子宫切除的首要病因在三个时期均是子宫肌瘤，其次由子宫内膜异位症及子宫腺肌病转化为宫颈癌。50～60岁，由子宫肌瘤为首要病因转变为子宫恶性肿瘤，60以后由子宫脱垂转变为子宫恶性肿瘤，由此可得出，2010至2012年，除40～49岁年龄段子宫切除的首要病因是子宫肌瘤外，其它年龄段均为恶性肿瘤为子宫切除的首要病因。

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