乳腺梭型细胞癌临床病理特征及文献复习

权广前 李新华 马爱民 陈魏威 叶枫 严允鹏

(1.福建医科大学附属南平市第一医院乳腺外科，福建 南平； 2.福建医科大学附属南平市第一医院病理科，福建 南平；3.湖北襄阳市襄阳区人民医院普外科，湖北 襄阳)

乳腺梭形细胞癌是乳腺化生性癌的一种表现亚型，既往称为乳腺化生性癌、肉瘤样癌、梭形细胞化生性癌[1]，临床上较为罕见，发病率约占乳腺浸润性癌的0.02%～0.3%左右[2]。乳腺梭形细胞癌主要以梭形细胞构成，细胞的形态相对温和、异型性不明显，但本例患者诊断为乳腺梭形细胞癌较为曲折，花费时间较长，最终依靠免疫组化明确。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者,女性，60岁，以“发现右乳肿块1月余”于2020年9月26日收住入院。患者1个月前无意中发现右乳约12点方向一肿物，约“鸽蛋”大小，质中、无肿胀、疼痛，无乳头溢液，初未引起重视。近10余天来感肿物较前增大。入院查乳腺彩超示：右乳12点方向见低回声团块BI-RADS 4C级。乳腺钼靶提示：右侧乳腺囊实性结节，(BI-RADS 5级)。体格检查：双乳对称，大小相当，无皮肤红肿渗出，无乳头内陷、溢液，双乳未见橘皮样改变及酒窝征。右乳12点方向触及一大小约2.5 m×2.0 cm肿块，质中，边界欠清，活动较差。双侧腋下及锁骨上未及肿大淋巴结。入院后于2020-09-28行“右乳肿块切除术”。术中理诊断示：乳腺梭型细胞肿瘤。镜下核分裂象易见，不排除恶性肿瘤。石蜡病理示：右乳梭型细胞肿瘤。免疫组化示：乳腺梭型细胞癌。2020-10-21在全麻下行“右乳腺癌改良根治术+前哨淋巴结探查术”。继续行术后辅助化疗。

1.2方法 标本均经10%中性缓冲液福尔马林固定,常规石蜡包埋,切片,HE染色。免疫组化染色采用MaxVision两步法, 高温、高压、柠檬酸 (pH6.0) 修复。一抗包括细胞角蛋白CK5/6、细胞角蛋白CK-pan，雌激素受体、孕激素受体、CerbB-2蛋白、平滑肌肌动蛋白(SMA)、结合蛋白(Desmin)、P63蛋白、P40蛋白。所有一抗和MaxVision试剂盒均购自福州迈新公司。

2 结 果

2.1镜检 肿瘤边缘呈浸润性生长，呈不规则片状、束状排列，肿瘤细胞主要为梭形细胞(肉瘤样)形态，胞质少，嗜酸性，核卵圆形或梭形，中-重度不典型，细胞密度高，核分裂象易见，可见破骨巨细胞样多核巨细胞。见图1。

2.2免疫表型 Ki67约60%、CK5/6灶+、p63+、SMA+、desmin-、S-100-、CD34血管+、ER-、PR-、HER-2 -、P40+ CK-pan灶+、BCL-2 - 。见图2。

2.3病理诊断 乳腺梭形细胞癌

3 讨 论

乳腺梭形细胞癌是化生性癌的一种表现类型，主要有梭形细胞成分组成，细胞呈多样性排列，可有少部分乳腺导管内癌或者小叶癌的成分。光镜下见有优势的梭形细胞区，梭形细胞形态多呈多样行、肉瘤样，从温和到高度多形性和高级别细胞异型性，细胞排列较疏松，常呈交错的羽毛状，核分裂数多少不一，病变边缘往往呈浸润性生长，不规则地浸润邻近的组织，有些病例中上皮样细胞可出现鳞状上皮或肌上皮分化表象、偶有骨性细胞成分。本例患者镜下特征符合上述描述。若梭形细胞癌中没有上皮样成分，也无并存的导管原位癌，需要借助免疫组化才能诊断。

相关文献报道[3,4],免疫组化提示梭形细胞及上皮样细胞表达广谱CK5/6角蛋白。此外，免疫组化确诊梭形细胞癌也需要至少一种细胞角蛋白阳性，其中光谱角蛋白(CKpan)也比较敏感。本例患者的免疫组化标记与乳腺梭形细胞癌表型相一致。Dunne等[5]也认为，乳腺化生性癌也表现出肌上皮成分的化生，但乳腺梭形细胞癌与肌上皮癌是一种疾病的不同表述，一般肿瘤细胞呈SMA阳性，同时基底细胞和肌上皮细胞的角蛋白抗体阳性。本组患者乳腺癌梭型细胞癌除了表达CK外，SMA、P63、P40表达阳性，进一步提示肌上皮分化来源，同时不表达S-100和desimin是符合乳腺细胞癌的免疫表达。此外，有关乳腺梭形细胞癌的细胞增殖活性也有一定程度上的认识差异。Sneige等[6]研究认为，乳腺梭形细胞癌中的Ki67%<5%，但也有相反的报道。Tse等[7]报告中乳腺梭形细胞化生性癌大部分的Ki67>10%。本例患者的细胞增殖相对较活跃，Ki67约60%左右，从某种程度长提示该患者的预后不佳，复发率较高的风险。此外免疫组化也提示： ER、PR及C-erbB-2均表达阴性，临床上归属三阴性乳腺癌的范畴。目前三阴性乳腺癌，一般预后较差、复发风险高，也与既往报道一致[8-10]。从而根据以上肿瘤的表型，可以证实乳腺梭形细胞癌可能来自乳腺导管上的肌上皮细胞有关，无雌、孕激素受体的表达，内分泌及靶向治疗无效，预后较差的特点。

临床上，乳腺梭型细胞癌较少见，也需与乳腺梭型肿瘤性或非肿瘤性梭型疾病相鉴别:(1)恶性叶状肿瘤:组织结构上为叶状结构和良性的腺上皮成份，间质细胞增生明显，细胞异型性明显，核分裂象多见。而叶状肿瘤的肿瘤性成分不表达上皮标记，同时p63表达多为阴性。本例患者免疫组化CD34、bcl2表达为阴性，因此可排除恶性叶状肿瘤。(2) 结节性筋膜炎：是一种纤维母细胞/肌纤维母细胞克隆性增生形成的成瘤性、自限性疾病。发生于乳腺实质的结节性筋膜炎，其病理形态特征与发生于其他部位皮下组织的结节性筋膜炎一样。镜下由短束状排列的梭形细胞构成，胞质淡染、嗜酸性，胞核肥胖、空泡状，可有不同程度异型性，核分裂象常多见，但无病理性核分裂象。间质疏松、黏液样或瘢痕样玻璃样变性。α-平滑肌肌动蛋白(SMA)总是阳性，CK、S-100蛋白和CD34通常阴性，从而可以鉴别。(3)多形性腺瘤：是一种包膜情况不一，多形性腺瘤。其基本结构为腺上皮、肌上皮、黏液、黏液样组织及软骨样组织。腺上皮形成腺管样结构，腺管的外围为梭形的肌上皮细胞或柱状的基底胞。管腔内有粉染的均质性黏液，肿瘤的间质较少，纤维结缔组织常发生玻璃样变性。

整体而言，乳腺梭形细胞癌在临床上比较少见的一种恶性肿瘤。根据NCCN指南，乳腺梭形细胞癌仍参考归属乳腺非特殊癌的治疗策略上。因此，治疗上与化生性癌、小叶癌、乳腺浸润性导管癌治疗类似。梭型细胞癌若伴有肉瘤样成分，恶性程度更高，同时伴有内脏转移风险高，预后较差。因此，治疗上需根据肿瘤的组织级别来确定，遵循普通型乳腺癌的治疗原则，手术中前哨淋巴结探查或腋窝淋巴结清扫可能也是不可缺少的，若梭型细胞癌为三阴性乳腺癌，贝伐单抗、铂类的选择也不失一种有效的治疗方法。(本文图1、图2见封三)