重复经颅磁刺激治疗精神分裂症患者阴性症状的疗效观察及安全性评估

汤姿瑛 凤燕琼 张红霞 严丽

(上海市民政第二精神卫生中心(1.综合治疗科；(2.医务科；(3.病区，上海 浦东新区 201319)

精神分裂症是一组常见的病因未明的严重精神疾病[1]。有些学者根据症状的聚类分析结果，将精神分裂症患者临床表现分为5个症状群。阴性症状作为五维症状之一，指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。目前治疗这些症状可利用的手段仍然很少，在精神分裂症研究领域仍是难点，众多的精神病学家尝试用药物之外的方法来解决这个问题。重复经颅磁刺激(rTMS)，是通过刺激局部和功能相关的远隔皮层,实现皮层功能区域性重建，不仅在理论上有可能改善精神分裂症阴性症状,而且也得到国外学者的验证。rTMS 已越来越多地应用在精神疾病的治疗中。本研究采用高频 rTMS(10HZ)分别刺激左或右侧 DLPFC，观察其对精神分裂症患者阴性症状的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年6月至2018年6月我中心住院的精神分裂症患者60例。随机分为L-DLPF 组、DLPFC 组和伪刺激组，各20例。L-DLPF 组中男9例，女11例，平均年龄(54.20±9.62)岁，平均病程(29.60±9.76)月；R-DLPFC 组中男12例，女8例，平均年龄(51.15±7.98)岁，平均病程(33.10±8.12)月；伪刺激组中男10例，女10例，平均年龄(55.90±7.29)岁，平均病程(28.00±8.25)月。入组标准：年龄18～65岁；符合国际疾病分类(ICD-10)精神分裂症诊断标准；近1年内病情稳定;阳性和阴性症状量表(PANSS)[2]阴性量表分>阳性量表分;在参加研究前已经固定服用抗精神病药的时间>12 周。排除标准：有金属植入物、安装心脏起搏器等 rTMS 治疗的禁忌症；与其他重性精神障碍共病； 癫痫发作史、严重躯体疾病、脑器质性疾病 、精神发育迟滞、妊娠及哺乳期妇女；具有冲动、暴力、消极自杀行为及无法进行有效交流者。本研究经我院医学伦理委员会批准通过。患者均知情同意。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法 三组所用非典型抗精神病药物主要为利培酮、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑；所有入组患者 rTMS 治疗期间均维持原药物治疗方案不变的基础上，采用YRD CCY-II经颅磁刺激仪进行治疗，患者取卧位，(左)L-DLPFC组、(右)R-DLPFC组分别给予相应部位rTMS治疗，刺激线圈与治疗部位头皮相切进行刺激，刺激频率 10 Hz，刺激强度为 110%的运动阈值(MT)，每次刺激脉冲数为1 200，将1 200个刺激脉冲分成30串，每串40个脉冲，间隔时间15 s，刺激时间为20 min/次，固定时间治疗1次/d，每周连续5次，共治疗4周。伪刺激组将刺激线圈与头皮垂直放置，刺激部位、频率、时长、频次均与真刺激组相同，产生无效刺激。

1.3评价指标 分别比较各组治疗前、治疗4周结束时阳性与阴性症状量表(PANSS)总分、PANSS 阳性症状(P)分、PANSS 阴性症状(N)分评价各组患者治疗4周后的临床症状。以治疗 4 周后 PANSS 阴性症状减分率评价临床疗效。采用TESS表记录。治疗过程中发生的不良反应。治疗前和治疗 4 周结束时，进行血常规、血生化、心电图、脑电图检查评估其安全性。

2 结 果

2.1三组治疗前后PANSS评分比较 治疗前，三组PANSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4周后，三组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；且L-DLPFC组阳性及阴性因子评分较治疗前显著降低(P<0.01)；R-DLPFC组及伪刺激组治疗前后比较无明显变化；治疗后PANSS总分评分L-DLPFC组明显低于R-DLPFC组及伪刺激组(P<0.05)；R-DLPFC 组与伪刺激组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组治疗前后 PANSS 评分比较

2.2三组临床疗效比较 PANSS阴性因子分L-DLPFC 组减分有效18例(90%)，R-DLPFC组减分有效3例(15%)，伪刺激组减分有效0例。L-DLPFC组总有效率显著高于R-DLPFC组及伪刺激组，三组临床疗效比较有显著性差异(P<0.05)。

2.3三组不良反应发生情况比较 三组患者治疗过程中实验室及心电图、脑电图检查等均无明显改变，所有入组患者未发生震颤及癫痫等严重不良反应，其中少数几例患者出现轻微头痛，均未作特殊处理，休息后症状自行缓解。三组间不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组不良反应发生情况比较[n(%)，n=20]

3 讨 论

目前抗精神病药物对精神分裂症阴性症状的疗效不佳，临床研究者均在寻找新的、安全的、有效的治疗方法。近年的研究表明，rTMS 对精神分裂症有较好的的疗效，特别是能够改善精神分裂症患者的阴性症状，因此，rTMS 在精神领域的治疗作用引起了临床研究者的关注。精神分裂症功能影像学的研究发现，阴性症状与前额叶功能下降有关[3]。有研究[4]显示，精神分裂症患者的多巴胺神经递质存在紊乱，多巴胺神经元的活性是通过前额叶皮质中的激活和抑制通道调节的，而高频 rTMS 能增加前额皮质兴奋性，激动前额皮质-纹状体通路，纹状体腹侧多巴胺释放增加，引起和强化犒赏感受，治疗精神分裂症阴性症状有效。有研究[5]也表明，10HZ 的 rTMS 对精神分裂症的阴性症状临床疗效显著。有学者发现精神分裂症阴性症状为主的患者在前额叶、颞叶及基底节区域存在局部的血流量不足的现象。Vaiva 等[6]对 62 例精神分裂症以阴性症状为主的患者的单光子发射计算机断层成像(SPECT)检查发现患者两侧 DLPFC 均存在静息状态区域性脑血流的显著下降。本文结果显示，经高频rTMS 治疗4 周后PANSS 总分评分L-DLPFC 组明显低于 R-DLPFC 组及伪刺激组。临床疗效有效减分率，L-DLPFC 组总有效率显著高于 R-DLPFC 组及伪刺激组，研究结果表明，高频重复经颅磁刺激左侧前额叶背外侧区对精神分裂症的阴性症状有较好的改善作用。已有资料[7-8]显示，rTMS 治疗可能导致头晕、头痛、颈部疼痛等轻度的和短暂性的不良反应，发生率为5%～10%，还可能诱发癫痫发作或类癫痫发作等严重不良反应。本研究所有入组患者未发生震颤、癫痫及类癫痫等严重不良反应，其中少数几例患者出现轻微头痛，考虑其可能与头皮肌肉紧张性收缩有关，均未作特殊处理，无明显影响。因此，说明 rTMS 具有较好的安全性。

综上所述，高频 rTMS 治疗能有效改善精神分裂症阴性症状，且左侧前额叶背外侧区部位的刺激治疗疗效显著，并具有较高的安全性。