集成化腹水超滤浓缩回输在肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎治疗中的应用研究

林建辉 邢汉前 刘素霞 赵军△

(1.福建医科大学孟超肝胆医院肝内科，福建 福州 350001；2.解放军第302医院肝衰竭诊疗与研究中心,北京 10039)



·经验交流·

集成化腹水超滤浓缩回输在肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎治疗中的应用研究

林建辉1邢汉前2刘素霞2赵军2△

(1.福建医科大学孟超肝胆医院肝内科，福建 福州 350001；
2.解放军第302医院肝衰竭诊疗与研究中心,北京 10039)

目的 评价将细胞成分滤过与单纯腹水超滤浓缩回输治疗技术集成化，并应用于肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)患者的疗效与安全性。方法 研究对象为31例确诊肝硬化伴感染性腹水住院患者，采用随机设计分组法分为研究组和对照组，均在内科常规综合治疗的基础上，研究组16例，采用集成化腹水超滤浓缩腹腔回输进行辅助治疗；对照组15例，采用经典腹腔穿刺间歇放腹水并于放腹水后输注白蛋白的方案进行辅助治疗，进行相关评分数据分析比较，观察比较两组临床症状的变化情况及两种辅助治疗模式下术中、术后的不良反应。结果治疗前后两组比较，ALB、GRAN、PMN、PCT、CA125、NH3、CHILD-Pugh研究组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 集成化腹水超滤浓缩腹腔回输模式辅助治疗肝硬化伴感染性腹水是安全、有效的手段,与经典单纯间歇性放腹水比较其疗效更加显著,有较高的安全性，在一定程度上提高了患者的生存质量(QOL)。

肝硬化； 自发性细菌性腹炎； 集成化； 腹水超滤浓缩腹腔回输

SBP是指腹腔内无原发病原菌，致病菌通过血运、淋巴管、肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。在欧美国家推荐的治疗方法主要有腹腔穿刺间歇放腹水等[1]。在我国，腹腔穿刺间歇放腹水治疗也应用广泛。刘文英等[2]报道显示，单纯腹水超滤浓缩腹腔回输治疗顽固性腹水是一种切实有效而安全的方法，但不适用于渗出性腹水，因后者含大量细菌及其有害代谢产物或细菌裂解成分，若经腹水浓缩回输腹腔，将对患者造成不利的影响，甚至加重病情[3]。赵勇华等[4]和日本学者Matsμsaki K et al[5]将单纯腹水超滤浓缩回输腹腔技术加以优化改进，将成分滤过方式与腹水超滤浓缩腹腔回输技术相结合应用于顽固性感染性腹水的治疗，既能够将感染性腹水中的大量水分和中小有毒分子物质清除，同时可将腹水中的细菌、炎症细胞及其代谢产物予以过滤，保留腹水中蛋白等有益成分。本研究探讨了细胞成分滤过联合腹水超滤浓缩回输腹腔治疗的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月解放军第302医院普外科收治的肝硬化并发SBP患者31例，男26例，女5例；年龄38～81岁，平均年龄为(56.2±11.7)岁，病程(6.0±2.5)年。病因构成为乙型肝炎肝硬化24例、酒精性肝硬化7例。SBP的诊断参照2012年美国肝脏病研究协会(AASLD)肝硬化腹水指南[6]。

1.2 治疗方法 本研究经302医院伦理委员会批准，患者给出知情同意书。将患者分成两组，研究组16例、对照组15例给予两组患者常规限钠、利尿、抗感染等处理。在此基础上，对照组采取传统腹腔穿刺间歇放腹水后输注白蛋白方案，一次放腹水少于4 000～5 000 mL；研究组使用腹水超滤浓缩回输系统(北京伟力WLFHY-500型)，患者取半卧位，床头抬高约30°，以右侧“麦氏点”或左侧对应“麦氏点”为穿刺点，穿刺成功后予以留置穿刺针，连接配套的导管，在密闭式回路下进行回输治疗。蠕动泵Ⅰ将腹水通过导管引入循环管路中，蠕动泵Ⅱ将腹水中的大量水分和小分子毒性物质进行超滤并排入废液袋A中，经过泵Ⅱ浓缩后的腹水经过OP-08细菌过滤器时，能够通过外侧旁路蠕动泵Ⅲ将腹水中蛋白等有益物质超滤出并通过另一穿刺针输回入腹腔，腹水中的细菌等则被截留并排入废液袋B中，直至完成超滤过程。治疗泵Ⅱ每次液体超滤量为3 000～5 000 mL，细菌过滤器的截留弃液量约为800～1 500 mL，单次治疗时长为2.0～2.5 h。在治疗过程中监测患者心率和血压变化，记录治疗前后体质量和腹围，术中给予羟乙基淀粉持续缓慢静脉滴注。两组均治疗2次/周，连续2周。治疗结束后，跟踪随访3个月。指标检测:应用贝克曼自动生化分析仪和配套试剂检测GRAN、PMN、ALB、Cr、BUN、K+、Na+、GRAN、PCT、CRP、CA125、NH3，ALB、TBiL、Cr、INR(上海其胜生物制剂有限公司)，采用免疫化学发光法检测PCT(德国BRAHMS公司)，观察两组患者治疗前后24 h尿量、腹围、B超腹水量、CHILD分级及MELD评分的变化情况，观察治疗过程中心电图、血常规有无异常及不良反应事件。

1.3 疗效判定标准 (1)显效:治疗后临床症状明显缓解，腹水明显减少≥50%，应用少量利尿剂，保持治疗后效果3个月以上；(2)有效:治疗后症状缓解，腹水减少25%～50%，应用少量利尿剂维持治疗，疗效维持1月以上；(3)无效:治疗后症状改善不明显，腹水减少≤25%，应用利尿剂不能维持疗效，2周后腹水又恢复治疗前水平[7]。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料及疗效比较 两组患者基线资料存在可比性，差异无统计学意义(P>0.05)，表1。治疗后1周研究组治疗后腹围、尿量、B超腹水量、ALB、Cr、BUN、GRAN、PMN、PCT、CRP、CA125、NH3、CHILD-Pugh评分及MELD评分均较治疗前改善，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗前后电解质中的INR、K+和Na+差异无统计学意义(P>0.05)；对照组治疗后尿量、B超腹水量、Cr、GRAN、PMN、PCT、CRP、CA125、CHILD-Pugh评分均较治疗前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，治疗前后电解质中的腹围、ALB、TBIL、INR、Na+、BUN、NH3差异无统计学意义(P>0.05)，对照组治疗后K+较治疗前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2；比较研究组与对照组治疗前后TBIL、K+、Na+、BUN、MELD评分变化差值差异无统计学意义(P>0.05)，研究组治疗后在腹围、尿量、B超腹水量、ALB、TBIL、PCT、CA125、NH3、CHILD-Pugh评分等指标改善均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。两组有效率进行比较，研究组和对照组分别为93.3%(292/30)、73.3%(4/30)，研究组患者有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组治疗前后ALB、TBI、PCT、CRP、GRAN、PMN、Cr、BUN、K+、Na+、NH3、INR、尿量、腹围、B超腹水量、CHILD-Pugh评分及MELD评分变化比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；治疗后研究组和对照组比较,△P<0.05。

表4 两组疗效比较[n(%)]

注：研究组与对照组比较,*P<0.05。

2.2 不良事件与处理 在腹水浓缩回输腹腔过程中，1例(3.23%)患者出现轻微腹痛，给予减慢泵速后缓解，治疗后未出现不良反应事件,随访3个月，研究组中3例(18.75%)、对照组中9例(60.00%)2周后腹水又恢复治疗前水平。

3 讨 论

本研究显示：进入研究组的患者，经干预治疗2周后，其血清白蛋白水平上升要明显高于对照组,较之对照组，其人血白蛋白的使用量大为减少，一定程度上缓解了患者的经济负担，同时规避了医疗资源的浪费。研究组治疗总有效率(81.25%)、显效率(25%)明显高于对照组的(40%)与(6.67%),两组CA125较治疗前均有下降，研究组下降更明显。戚玉海[8]等在肝硬化患者发现CA125随着病情的变化可以有不同程度的升高，可能与肝细胞代谢、降解能力下降有关，CA125表达于体腔组织上皮细胞内,当发生肝硬化出现腹水时,腹腔上皮细胞受损,释放大量CA125,渗透进入血液,导致血中CA125显著升高在某些研究中得以证实，也有研究表明CA125水平与肝硬化程度有关,且与腹水含量成正相关趋势[9-11]，换句话说，CA125水平下降，预示着病情、腹水含量的改善，这与我们的治疗初衷吻合。同时我们发现研患者治疗后尿量增加，腹围减小，症状缓解，其可能是由于腹水经过浓缩回输后，降低了腹腔内压力，导致腹腔回吸收系统被重新开放[12]，由于腹膜为半透膜结构，浓缩后腹水中的白蛋白等含量提升，通过腹膜吸收入血进而提高血浆胶体渗透压，结果减少了腹水的再生成，腹压迅速降低缓解了腹水对肾脏血管的压迫，肾血流和肾滤过率得以增加，有效改善肾功能起到了改善肾脏灌注[13-15]，某种程度上恢复肾小管对利尿剂的敏感性，对肝肾综合征的防治有一定的效果。患者MELD评分得到有效改善，MELD评分应用于终末期肝病患者预后预测的意义，腹水浓缩腹腔回能够明显改善患者的生存质量，减轻经济负担，使临床病情呈现转机，在这方面研究组也体现了它的优越性。本研究中研究组未出现病情加重及严重并发症，其安全性也得以证实，由此笔者认为，细胞成分滤过联合腹水浓缩腹腔回输技术应用于肝硬化并SBP患者的临床疗效优于传统腹腔穿刺间歇放腹水的治疗方法,可以在临床工作中加以推广实施。

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福州市科学技术局(项目编号：2014-S-139-10)

R575.2

B

1000-744X(2016)12-1263-03

2016-09-24)

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