阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治疗颅内大动脉狭窄进展性脑梗死的疗效分析

石国锋 袁庆芳 张剑平 王学慧

(南京医科大学附属无锡市人民医院神经内科,江苏 无锡 214023)



阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治疗颅内大动脉狭窄进展性脑梗死的疗效分析

石国锋 袁庆芳 张剑平 王学慧△

(南京医科大学附属无锡市人民医院神经内科,江苏 无锡 214023)

目的 分析阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治疗颅内大动脉狭窄的进展性脑梗死的临床疗效。方法 选取2013年5月至2016年6月收治的存在颅内大动脉狭窄的进展性脑梗死患者94例，按照治疗方法分为试验组与对照组，其中试验组52例，对照组42例。试验组患者采取阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治疗，对照组采取阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班及常规支持治疗。两组患者在治疗前及治疗后7 d进行NIHSS评分及ADL评分，并监测凝血功能等指标变化及治疗期间不良反应。结果 治疗后7 d两组患者NIHSS、ADL评分较治疗前均有改善，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组神经功能缺损评分(NIHSS)、日常生活能力评分表(ADL)明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 颅内大动脉狭窄的进展性脑梗死患者应用阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林疗效较好。

颅内动脉狭窄； 进展性脑梗死； 尤瑞克林

进展性脑梗死(PCI)是急性脑梗死中较为严重的临床亚型，约占全部脑梗死的20 %～40 %[1]，表现为神经功能的进行性恶化，可持续数天至2周以上，严重影响患者预后。而存在颅内大动脉狭窄的患者，更易出现进展性脑梗死，曾有研究[2]统计其发生率在36.4%，本研究对颅内大动脉狭窄的进展性脑梗死患者采用阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治疗，取得较好的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院神经内科2013年5月至2016年3月收治存在颅内大动脉狭窄的进展性脑梗死患者94例作为研究对象，其中男性64例，女性30例；年龄34～85岁，平均(62.7±11.2)岁，试验组52例，对照组42例。试验组患者给予阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林治疗，对照组给予阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班及常规支持治疗。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者发病24 h内即予以口服阿司匹林(拜尔公司生产)100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d；病情加重，NIHSS评分在增加2分以上时试验组在阿司匹林、氯吡格雷基础上加用阿加曲班和尤瑞克林治疗，对照组在阿司匹林基础上加用阿加曲班，其中阿加曲班10 mg+生理盐水至50 mL，以12.5 mL/h的速度持续静脉泵入48 h，之后改为阿加曲班10 mg+生理盐水至50 mL，以12.5 mL/h的速度静脉泵入早晚各1次，持续应用7 d；尤瑞克林0.15 PNAU+生理盐水100 mL静脉滴注,每日1次,连用7 d。两组均给予调脂、稳定粥样斑块、适当控制血糖血压、营养支持等常规药物治疗。

1.3 观察指标 所有患者均于入院时及治疗7 d后进行NIHSS评分及ADL评分，检测凝血功能,比较两组临床疗效,对比两组患者出现的不良反应情况。

2 结 果

2.1 两组患者的NIHSS、ADL评分比较 见表1。

表1 两组患者NIHSS、ADL评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05，与对照组比较，△P<0.05。

2.2 两组患者的凝血指标比较 治疗前后两组患者的APTT、PT均轻度延长，均在正常范围内，INR未见明显异常。两组患者对比，上述指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者的凝血指标比较

2.3 两组病变血管比较 试验组前循环血管病变32例，后循环血管病变20例；而对照组前循环血管病变26例，后循环血管病变16例，两组病变血管比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 所有入组患者的病变血管与NIHSS评分、ADL相关性比较 根据病变血管不同，分别对接受治疗前的所有前循环病变血管及后循环病变的患者NIHSS、ADL评分比较，结果示前循环病变组(n=58例)患者的NIHSS评分为8.12±0.45，后循环病变组(n=36例)患者的NIHSS评分为(5.93±0.47)，ADL分别为(34.99±4.01)、(44.35±3.63)，差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组患者的出血并发症 治疗过程中，试验组有1例出现口腔粘膜出血及尿隐血,发生率为1.92%；对照组无出血并发症。

3 讨 论

脑卒中发生后尽早给予抗血小板治疗能显著降低早期卒中和复发的风险[3]，卒中急性期应用氯吡格雷可能预防卒中进展和复发，具有良好的安全性[4]。除此之外，越来越多的研究[5]还证实，尽可能开放颅内动脉、改善侧枝循环进而增加脑血流量对于进展性脑梗死同样重要。当然，目前尚无相关的指南或共识以指导临床医生的治疗。

对于脑卒中而言，早期的神经功能恶化是影响预后的关键因素[6]，也是治疗的黄金时间窗。目前研究认为该阶段病情恶化可能是由于患者存在大面积的缺血半暗带及持续的血管闭塞，从病理生理机制的角度分析，患者多半存在脑部微循环的障碍以及颅内血管储备能力的下降。由此我们不难推测，这可能是进展性脑梗死患者中大约有1/3的病人颅脑MRI提示有颅内大动脉的狭窄的原因。我们的研究发现，与后循环血管狭窄相比，大脑前循环血管狭窄颅内多发脑梗死的比率更高，患者NIHSS评分更高，ADL评分更低，提示患者病情更重，神经功能更差，生活自理能力也更差。因此，对于这类患者，仅予以抗血小板及抗凝治疗可能是不够的，更需要关注再灌注或者血流动力学的治疗。本研究中，在进展性脑梗死早期，给予抗血小板及抗凝治疗虽然取得了一定疗效，但是仍然有部分患者预后不佳；我们尝试加用能够扩张小动脉、改善侧枝循环的尤瑞克林后，疗效改善显著，而且与阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班等抗血小板、抗凝治疗相比，并不增加出血等并发症的发生率。

尤瑞克林的主要成份为人尿激肽原酶[7]，它是从新鲜人尿液中提取精制的一种由238个氨基酸组成的糖蛋白。体外研究[8]显示，尤瑞克林对离体动脉具有舒张作用，并可抑制血小板聚集、增强红细胞变形能力和氧解离能力。动物试验[9]显示，家兔颈内动脉注入玻璃珠导致脑微血管损伤，静脉注射给予尤瑞克林可舒张脑血管、增加脑血液中血红蛋白含量，降低脑梗塞面积的扩展，改善梗塞引起的脑组织葡萄糖和氧摄取降低，改善葡萄糖代谢，并可改善自发性皮层脑电图异常。2013年4月公布的《缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识》指出，对于卒中患者的研究，国内有报道[10]从临床和影像学角度证明人尿激肽原酶可增加缺血区脑血流灌注，改善脑血流储备能力，促进侧支循环，减少神经元死亡，改善患者预后。因此，这解释了我们的研究中对于进展性脑梗死患者常规治疗基础上加用尤瑞克林后为什么可以很好地改善了患者的临床症状，延缓并控制了进展性脑梗死病情的进一步恶化。

综上所述，对于颅内大动脉狭窄的进展性脑梗死患者，在常规治疗的基础上，急性期采用阿司匹林联合氯吡格雷、阿加曲班加用尤瑞克林4药联合的方法可以显著改善患者的临床疗效，改善NHISS、ADL评分，并且不增加出血等并发症的风险。本研究为临床上治疗甚至控制进展性脑梗死的病情提供了一定参考价值。当然本研究样本量较少，还需要大样本量、多中心的研究进一步证实这一结论。

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[4] Renou P,Rouanet F.Etiological workup for cerebral infaction in young adults[J].Rev Prat,2013,63(7):930-932.

[5] 郭玉兰.尤瑞克林在不同亚型急性脑梗死中的治疗效果观察[J],贵州医药，2016，40(6)：598-600.

[6] 刘红梅.优质护理在急性脑梗死患者中的应用效果[J],实用临床医药杂志，2016，20(10)：14-16.

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△通信作者，E-mail:hukaiws@sina.com