脊髓灰质炎后遗症期剖宫产全麻苏醒延迟可疑肺水肿1例病例分析

朱李进 朱昭琼 刘兴奎△

(1.遵义医学院附属医院麻醉科,贵州 遵义 563000；2.成都市第六人民医院麻醉科，四川 成都 610000)



脊髓灰质炎后遗症期剖宫产全麻苏醒延迟可疑肺水肿1例病例分析

朱李进1,2朱昭琼1刘兴奎1△

(1.遵义医学院附属医院麻醉科,贵州 遵义 563000；2.成都市第六人民医院麻醉科，四川 成都 610000)

我院收治了一例脊髓灰质炎后遗症期剖宫产全麻苏醒延迟可疑肺水肿患者，报告如下。

1 临床资料

产妇，女，39岁，身高约150 cm，体质量约50 kg。因“停经8+月，腹痛3天，加重1天”入院，入院后诊断：晚期妊娠先兆早产G1P0、横位、高龄初产妇、轻度贫血、腹痛原因待查、不完全性肠梗阻、阑尾炎、双肾积水、羊水过少、脊髓灰质炎后遗症期。保胎、胃肠减压治疗1周后，行急诊剖宫产+剖腹探查术。术前检查示：ECG窦性心动过速、血常规Hb 91 g/L、WBC11.64×109/L；血生化K+3.32 mmol/L、Na+133.6 mmol/L、Ga2+1.88 mmol/L、ALT 5U/L、白蛋白24.8 g/L、尿素2.06 mmol/L、血清胱抑素C 1.12g/L、CO220.4 mmol/L、余无特殊。既往史：无心、肺疾病史，无糖尿病、高血压家族史，30+年前患脊髓灰质炎，遗留左下肢瘫痪，双上肢手指多发畸形，余无特殊。

2 治疗方法

产妇入手术室，意识清楚，带入胃内负压引流。听诊双上肺呼吸音清，右肺中下叶及左肺下叶呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音；双上肢手指多发畸形，可活动；左下肢曲屈畸形，不能活动，右下肢正常，可活动。产妇自觉下肢麻木不适,入室监测BP 132/90 mmHg，P 120次/分，R21次/分，SpO297%。综合评估心功能1级，ASAⅢ级E。在全麻下行剖宫产+剖腹探查术。当手术医师消毒铺巾做好手术准备，助产士、新生儿科医师做好接生准备后，静脉注射依托咪酯10 mg、罗库溴铵40 mg,快速顺序诱导插管，同时开始手术，吸入七氟烷VOL2%，4 min后剖出1活男婴，1 min Apgar评分7分，吸痰、吸氧后活动、呼吸可，5 min、10 min时Apgar评分均为10分。断脐带后静脉注射咪达唑仑2 mg、芬太尼0.1 mg、罗库溴铵10 mg、盐酸戊乙奎醚0.5 mg，泵注丙泊酚80 μg/Kg·min、瑞芬太尼0.12 μg/Kg·min，根据生命体征调整七氟烷吸入浓度维持麻醉。术中机械控制呼吸,潮气量400 mL，呼吸频率12次/min，维持气道压在15～20 cmH2O，PETCO2在30～45 mmHg之间。术中生命体征平稳，手术时间共50 min，从产妇入手术室到手术结束90 min，输液1 500 mL，其中晶体液1 000 mL，胶体液500 mL，失血量300 mL，尿量350 mL。手术结束前30 min停用七氟烷，手术结束前10 min静脉注射芬太尼50 μg，酮咯酸氨丁三醇30 mg，手术结束前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。术后2 h产妇仍无意识，自主呼吸未恢复，测动脉血气，结果如下：pH7.30、PCO246 mmHg、PO2219 mmHg、Na+137 mmol/L、K+5.2 mmol/L、Ca2+1.13 mmol/L、GLU4.7 mmol/L、 Lac0.4 mmol/L、Hct 24%、HCO3-22.6 mmol/L、TCO224.0 mmol/L、BEecf -3.8 mmol/L、BE(B)-3.6 mmol/L、SO2c100% Hbc 79 g/L。调整潮气量和呼吸频率，术后约150 min时产妇可睁眼但不能抬头，患者脱氧观察SpO2降到88%，吸氧可以上升到98%～100%,气管内吸出大量水样痰，听诊双肺散在湿性啰音，考虑肺水肿可能，静脉注射呋塞米20 mg，地塞米松10 mg，静脉滴注乌司他丁30 Wu。术后160 min左右患者烦躁不能耐管，可按指令睁眼、闭眼、抬头，吸痰后拔出气管导管，面罩吸氧2 L/mim可维持SpO298%以上，观察30 min生命体征平稳，产妇对答切题清楚，送回病房。术后24 h回访病人，生命体征平稳，无特殊不适，术后7 d出院。

3 讨 论

脊髓灰质炎后遗症期的产妇较少见，其剖宫产率远大于正常产妇[1]。剖宫产首选麻醉方式为椎管内麻醉，但当有椎管内麻醉禁忌、产妇拒绝、急诊剖宫产等情况选择全麻行剖宫产术[2]。本例产妇病情特殊：高龄产妇、早产、腹痛原因不明、低蛋白血症、电解质紊乱、脊髓灰质炎后遗症期，且产妇自觉双下肢有麻木感，再结合手术方式为剖宫产+剖腹探查最后决定选用气管插管全麻。大量文献[2]证明剖宫产可在全麻下安全进行，研究[3]表明从麻醉诱导到胎儿娩出时间<10～15 min，全麻药对新生儿无明显影响。本例剖宫产从麻醉开始到胎儿剖出大约6 min，出生后1 min时Apgar评分在呼吸、反应、肤色各扣1分，吸痰和吸氧后很快好转，第5 min和10 min Apgar评分均为10分,说明依托咪酯、罗库溴铵、复合吸入七氟烷全麻在6 min内剖出胎儿，对新生儿呼吸无明显影响。

全麻后苏醒延迟与很多因素有关如：全麻药过量、肝、肾功能障碍、水、电解质酸碱平衡紊乱、低体温、年龄、手术时间等[4]。结合本例产妇可能是药物相对过量、电解质紊乱、低体温与肝功能低下综合作用而引起苏醒延迟。有报道[5]认为，脊髓灰质炎患者对非去极化肌松药敏感，再加上吸入麻醉药七氟醚与肌松药有协同作用，也可能使肌力恢复延迟。所以在肌松药用量上要注意减量，最好是在有肌松监测下合理用药。肌松药若选用不依赖肝肾功能代谢的顺式阿曲库铵，术后肌力恢复可能会更快。

急性肺水肿是麻醉过程中及术后的急症[6]，结合本例产妇有感染可能，白蛋白低，再加上脊髓灰质炎后遗症期，产妇活动量较正常人少，其心肺功能有不同程度的抑制或减退，对液体治疗耐受差，另外晶体液可以稀释血液，使胶体渗透压下降，可能输液过快，以上因素共同作用而引发了肺水肿。对于急性肺水肿要及早发现，及时处理，防止缺氧对患者造成严重损害。

经验总结：(1)脊髓灰质炎后遗症期有活动受限，禁食多天的产妇，在用药上要减量，以少量多次的方式给药，否则会引起药物过量苏醒延迟；在监测上除了血压、心电图、SpO2、PETCO2的监测外体温监测很重要，如果有麻醉深度监测及肌松监测对术中管理和术后恢复更有帮助；在输液时注意液体性质和量的选择，胶体扩容效果较好，而晶体可以补充电解质、能量，要注意输液的总量和速度以及胶体液与晶体液的比例，否则会输液过量引起急性肺水肿、心衰等危险。(2)剖宫产施行全麻要做好抢救新生儿的充分准备，若高度怀疑为早产，要及早请新生儿科医师做好抢救准备。

[1] 常华,尹伟.蛛网膜下腔阻滞在脊髓灰质炎后遗症产妇剖宫产术中的应用[J].徐州医学院学报,1999,(05):394-395.

[2] 夏云.如何使产科麻醉更安全—美国的经验和教训[J].临床麻醉学杂志,2013,29(8):830-831.

[3] 徐铭军.产科麻醉与镇痛新进展[J].中国继续医学教育,2010,(04):80-89.

[4] 黄玲,黄冰,潘灵辉,等.全麻术后苏醒延迟影响因素的Logistic分析[J].临床麻醉学杂志,2006,(07):547-549.

[5] Ronald D.Miller著(美).曾因明，邓小明(主译).米勒麻醉学[M].六版.第二部分 科学原理.2006:545-546.

[6] 邓小明,姚尚龙,于布为,等.现代麻醉学(急性肺水肿)[M].北京:人民卫生出版社,2014:1903-1912.

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1000-744X(2016)12-1304-02

2016-08-28)

△通信作者,E-mail:xkliu@zmc.edu.cn