不同阻滞剂组合对扩张型心肌病心室重构及QT离散度的影响比较

文安明 杨永曜

(1.贵州省天柱县人民医院,贵州 天柱556601；2.贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002 )



△通信作者

不同阻滞剂组合对扩张型心肌病心室重构及QT离散度的影响比较

文安明1杨永曜2△

(1.贵州省天柱县人民医院,贵州 天柱556601；2.贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002 )

目的 探讨不同阻滞剂组合对扩张型心肌病(DCM)心室重构和QT离散度(QTd)的影响。方法 129例DCM患者随机分为A、B、C、D四组，A组(依那普利+倍他乐克 )33例, B组(依那普利+倍他乐克+螺内酯)34例； C组(依那普利+倍他乐克+厄贝沙坦)32例；D组(依那普利+倍他乐克+厄贝沙坦+螺内酯)30例。治疗疗程均为18个月。治疗前后应用多普勒超声心动图和24 h动态心电图，观测心脏腔室内径：左心室舒张末期内径(LVEDD)、右心室舒张末内径(RVEDD)、左房内径(LAD)及心电图指标：QT间期离散度(QTd)及校正 QT离散度(QTcd)。结果 四组各项指标均较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)，各组两两比较，D组均较A、B、C组，B、C组较A组指标差异有统计学意义(P<0.05)，而B组与C组比 较则差异无统计学意义(P>0.05)。结论 依那普利、倍他乐克、厄贝沙坦和螺内酯四种阻滞剂组合比其他组合在对DCM心衰患者心室重构和QTd的影响中更有明显优势。

扩张型心肌病； 心室重构； 心力衰竭； 阻滞剂； QT离散度

阻断交感、肾素—血管紧张素—醛固酮系统逆转心室重构是治疗心力衰竭的关键，β受体阻滞剂(β-blockers,BRBs)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)是治疗心力衰竭的基石,其不仅能逆转心室重构, 而且还能显著降低QT离散度(QTd),减少心律失常发生，从而降低心力衰竭患者的死亡率和致残率。然而BRBs只能阻断儿茶酚胺介导的心脏毒性作用，长期应用ACEIs可出现AngⅡ再度激活，产生血浆及组织水平的醛固酮逃逸，二者均不能完全阻断心力衰竭患者体内神经内分泌激活。因此，推测在BRBs和ACEIs基础上加用ARBs或醛固酮拮抗剂(ABs)可能会更有效的影响上述病理生理过程。基于此，本研究以129例扩张型心肌病(Dilated cardiomyopathy,DCM)并心力衰竭患者为研究对象，以BRBs、ACEIs、ARBs和ABs的代表药物倍他乐克、依那普利、厄贝沙坦和螺内酯四者合用，以在4个层面上阻断与DCM发生发展有关的酶或受体，以期探讨不同阻滞剂组合是否更有益于DCM心室重构和QTd的改善。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年9月至2012年9月我院收治DCM合并CHF 患者 129例，符合1995年世界卫生组织(WHO)/世界心脏病协会(ISFC)标准提出的心肌病分类和定义。129例DCM患者随机分为A、B、C、D四组，A组(依那普利+倍他乐克 )33例, B组(依那普利+倍他乐克+螺内酯)34例； C组(依那普利+倍他乐克+厄贝沙坦)32例；D组(依那普利+倍他乐克+厄贝沙坦+螺内酯)30例。各组一般资料在性别、年龄、心功能及心力衰竭病程方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 各组一般资料比较

注：各组间比较P>0.05。

1.2 治疗方法 在服用利尿剂、强心甙、硝酸酯类等药物治疗基础上，A组加用依那普利(起始2.5～5 mg,2次/d，渐增至10 mg,2次/d)和倍他乐克(起始每日6.25～12.5 mg,1～2次/d，渐增至25 mg,2次/d),B组在A组的基础上加用螺内酯20 mg/d，C组在A组的基础上加用厄贝沙坦(起始37.5 mg,1次/d，渐增至150 mg,1次/d)，D组在C组的基础上加用螺内酯(螺内酯20 mg/d)。每1～2周门诊复诊调药,治疗18个月后复查相关指标。

1.3 观察指标 分别于治疗前及治疗18月后观察以下指标：(1)由专人作心脏彩超(HP公司生产，SONOS 5500型 USA)检查，比较左心室舒张末期内径(LVEDD)、右心室舒张末内径(RVEDD)、左房内径(LAD)。(2)静息状态下，专人作同步12导联心电图(GE)测量QTd。走纸速度25 mm/s，起点为QRS起点，终点为T波降支切线与等电位线的交点，出现U波时取T波与U波间切迹为QT间期终点，如遇T波低平，难以确定终点，则放弃测量该导联，但至少有8个以上可测量导联的心电图方可入选，每一导联连续测量3个QT间期，取其平均值作为该导联的QT间期，将12导联中最大QT 间期(QTmax)减去最小QT 间期(QTmin)即得到QTd。

2 结 果

经18个月治疗，D组各心腔内径缩小较A、B、C组显著，B、C组心腔缩小程度较A组差异有统计学意义(P<0.05)，而B组与C组比较则差异无统计学意义(P>0.05)。D组心电重构指标QT间期期离散度(QTd)及校正 QT离散度(QTcd)心均较A、B、C组显著缩短，B、C组QTd、QTcd改善程度较A组明显(P<0.05)，而B组与C组比较则差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组治疗前后LVEDD、RVEDD、LAD、QTd及QTcd的比较

注：同组治疗前后比较，△P<0.05；治疗后B、C、D组与A组比较，●P<0.05; 治疗后B组与C组比较，*P>0.05;治疗后D组与B、C组比较，★P<0.05。

3 讨 论

心脏进行性扩大、心力衰竭渐进性加重和心律失常，甚至心脏性猝死是DCM的主要临床表现。由于其病因及发病机制仍不清楚，目前怎样逆转心脏重构，延缓或阻断心力衰竭的发生发展，预防或减少恶性心律失常、甚至心脏性猝死的发生仍然是治疗DCM行之有效的主要措施。研究[1]表明，交感神经系统(SNS)和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)神经内分泌长期处于高度激活是CHF发生发展的最主要的因素，同时也证实了神经内分泌因子的高度激活与心室重构、CHF互为因果关系，神经内分泌因子的高度激活促进心室重构，加重心肌损伤并促进心功能恶化，而后者又激活神经内分泌因子，形成恶性循环[2]，因此，阻断神经内分泌过度激活和逆转心室重构是治疗CHF的关键。

BRSs和ACEIs是治疗心力衰竭的基石，并且已列为我国治疗心力衰竭指南的Ia类治疗措施，安体舒通是继BRSs和ACEIs后第3个能降低充血性心衰患者死亡率的药物[3]，ARBs在逆转DCM心室重构及改善预后方面的作用已不断得到证实，并有一些多重阻滞剂联用的报道[4]，然而，此类研究病例较少，且具有4种药物协同作用的阻滞剂联合应用能否更有效的干预DCM患者心脏重构和QTd的对照研究尚少见报道。

本研究结果显示，四组间治疗前后比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明不仅依那普利和倍他乐克合用能有效逆转DCM患者心脏重构，而且在此基础上加用螺内酯或厄贝沙坦也能产生良好的效应。四组间两两比较, B、C、D组与A组比较及D组与B、C组比较差异有统计学意义(P<0.05)，而B组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)，表明四种具有协同作用的阻滞剂联合应用，在逆转DCM患者心脏重构方面优于依那普利和倍他乐克合用或在其基础上加用螺内酯或厄贝沙坦。然而B组与C组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示在依那普利、倍他乐克合用基础上加用厄贝沙坦或螺内酯任意一种，在逆转心脏重构方面的作用相似，推测可能与两种药物均能完全阻断血浆和组织醛固酮效应有关，也可能与本研究样本较少，观察时间较短有关，尚需在进一步研究中扩大样本及延长观察时间加以证实。

研究[5]表明，心室复极的不均一性是心力衰竭患者发生致命性心律失常的电学基础。QTd是反映心室复极不均一的良好指标[6]，可作为预测心衰患者恶性心律失常发生的指标之一。本研究发现，无论是依那普利和倍他乐克合用，还是在此基础上加用螺内酯或厄贝沙坦，均能缩短DCM心衰患者QTd、QTcd ,而且四种药物合用明显优于依那普利和倍他乐克合用或在其基础上加用螺内酯或厄贝沙坦。认为具有多种协同作用的阻滞剂联合应用在缩短DCM心衰患者的QTd、QTcd，改善其心脏电活动的不均一性，减少恶性心律失常的发生方面明显优于其中两种或三种合用。本研究还发现，治疗后随着LVEDD、RVEDD、LAD的逐渐缩小，QTd、QTcd也逐渐缩短，表明DCM患者心脏腔室的大小与QTd、QTcd成正相关，与文献[7]报道一致。认为四种药物可以从不同层面阻断交感神经系统(SNS)和肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)逆转心脏重构，从而缩短QTd、QTcd[8-9]，并且四种合用疗效更好。

四种阻滞剂联合应用的耐受剂量是多少、不良反应是否增加、能否更有效改善DCM心衰患者心功能和远期预后以及逆转心脏重构与缩短QTd、QTcd 的确切机制,尚需进一步研究加以证实。

[1] 中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志, 2007,35 (12): 1076-1078.

[2] 薛庆新，侯艳霞. 依那普利联合美托洛尔治疗慢性心力衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2015，24(13):1456-1457.

[3] Rocha R，Williams GH．Rationale for the use of Aldostemne an tagonists in congestive heart failure[J]．Drugs，2002，62：723-731．

[4] 王丽娟，白宏兴. 多重阻滞剂联用对扩张型心肌病心力衰竭患者心室重构及QT离散度的影响[J]. 中国循证心血管医学杂志,2015 ,7(5)：641-643.

[5] 张庆东. 心脏性猝死高危患者的预测与防治[J].中外医学研究，2015,35(13):160-162.

[6] 邵明,华晶,朱凤兰，等．慢性充血性心力衰竭患者药物干预对心率变异性及QT间期离散度的影响[J]．临床心电学杂志，2002，11(3):l63-l64．

[7] 吴伦宽, 沈启玲. 左心室内径与QT离散度的相关性研究[J].贵州医药，2002, 26(7):656-657.

[8] 刘高峰. 美托洛尔治疗扩张型心肌病临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011,9(2):241-242.

[9] 朱晋坤,方颖,毛华，等. 安体舒通对慢性充血性心力衰竭患者QT离散度的影响[J]. 临床心电学杂志，2006, l5(4):278-280.

Effect compare of the different blockers combined on cardiac remodeling and QT dispersion in dilate cardiomyopathy patients

WenAnming1,YangYongyao2.

1.DepartmentofemergencyMedicine,TheTianzhuCountyPeople'sHospital,Tianzhu556601,China. 2.DepartmentofCardiology,GuizhouProvinicialPeople'sHospital,Guiyang550002,China.

Objective To study the effects of the different blockers combined on cardiac remodeling and QT dispersion (QTd) in dilate cardiomyopathy patients. Methods Total of 129 patients were randomly divided into A, B, C and D four groups. In the A group (n=33), the patients were treated with Ienazepril and Metoprlol after receiving routine treatment. In the B group (n=34), the patients were treated with Ienazepril, Metoprlol and Spironolactone. In the C group (n=32), the patients were treated with Ienazepril, Metoprlol and Ibesartan. In the D group (n=30), the patients were treated with Ibesartan, Metoprlol, Ienazepril and Spironolactone, The cardiac cavity were evaluated by echocardiography and QT dispersion were measured by using standard 12-lead electrocardiagrams before treatment and 18 months after treatment. Results After 18 months treatment, the end-diastolic diameter of left ventricle (LVEDD), end-diastolic diameter of right ventricle (RVEDD), left atrium diameter (LAD), QTd and corrected QT dispersion (QTcd) were improved significantly in all groups. Compared with each other in four groups, in D group, the changes mentioned above there were statistical significantly differences than A, B and C groups, and there were statistical significantly differences between B and C groups and A groups (P<0.05), but compared with B groups and C groups, there were no statistical significantly differences (P>0.05). Conclusion By combining with Ibesartan, Metoprlol, Ienazepril and Spironolactone can more effectively inhibit cardiac remodeling and decrease QT dispersion (QTd) than other combination in dilate cardiomyopathy patients .

Dilate cardiomyopathy； Cardiac remodeling； Heart failure； Blocker； QT dispersion

R542.2;R541.6

A

1000-744X(2016)09-0913-03

2016-05-28)