经皮冠脉介入治疗无保护左主干病变的效果及预后影响因素探讨

廖伟明 修建成 林常 李海贞

(1.南方医科大学南方医院心内科，广东 广州 510515；2.梅州市人民医院心内二科，广东 梅州 514031；3.解放军第四五八医院心血管外科，广东 广州 510600)



经皮冠脉介入治疗无保护左主干病变的效果及预后影响因素探讨

廖伟明1修建成1林常2李海贞3

(1.南方医科大学南方医院心内科，广东 广州 510515；2.梅州市人民医院心内二科，广东 梅州 514031；3.解放军第四五八医院心血管外科，广东 广州 510600)

目的 探讨经皮冠脉介入治疗(PCI)无保护左主干病变(ULMCA)的预后效果，分析预后影响因素。方法 将120例无保护左主干病变患者按照病变有无累及左主干远端分叉分为两组：分叉组(90例)，无分叉组(30例)，所有患者均使用药物洗脱支架行PCI治疗，观察两组患者的治疗效果，同时对两组患者的冠脉造影结果、基本资料等进行对比，分析预后影响因素。结果 分叉组的男性占比明显高于非分叉组(P<0.05)；两组患者均达到操作成功标准，随访显示分叉组的再发心绞痛率显著高于非分叉组(P<0.05)。有血管内超声指导的ULMCA患者，主要心脏不良事件的发生率显著低于无血管内超声指导者(P<0.05)。行双支架术者的支架再狭窄率显著高于行单支架术者(P<0.05)。结论 PCI术治疗ULMCA的近期及远期疗效确切，术中行血管内超声指导能够有效减少主要心脏不良事件的发生，改善患者预后。

经皮冠脉介入治疗； 无保护左主干病变； 预后

无保护左主干病变(ULMCA)指的是左主干在回旋支、前降支没有畅通的侧支循环或桥血管进行保护的情况下，直径狭窄程度超过50%的病变[1]。冠状动脉旁路移植术(CABG)都被公认为是治疗ULMCA的金标准。随着支架技术的兴起，经皮冠脉介入治疗(PCI)逐渐被用于ULMCA的治疗，并且经研究[2]证实PCI可替代CABG治疗ULMCA。我院在ULMCA的临床治疗中应用PCI治疗取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院在2011年1月至2016年1月收治的120例ULMCA患者作为研究对象，所有患者均明确诊断为ULMCA，且左主干直径狭窄超过50%，或者狭窄程度不足50%但左主干存在血栓或夹层。本组患者男性95例，女性25例，年龄37～82岁，平均(63.4±11.73)岁。按照病变有无累及左主干远端分叉进行分组：累及左主干远端/前降支/回旋支分叉部者纳入分叉组(90例)，未累及左主干远端/前降支/回旋支分叉部者纳入无分叉组(30例)。

1.2 方法 所有患者均使用药物洗脱支架行PCI治疗，其中36例在术中行血管内超声检查进行指导。术前，均口服氯吡格雷300 mg，阿司匹林300 mg，术后持续应用阿司匹林(100 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，用药时间为1～2年，术后6个月进行血管造影复查。

1.2.1 血管造影 患者术前均进行常规冠状动脉血管造影检查。仪器选用PHILIPS ALLURA XPER FD20血管造影机，多体位投照，以清晰显示左主干体部、开口、分叉部病变情况。使用QCA-CMS 4.0 自动分析系统对造影结果进行分析，对血管进行校正后测量舒张末血管直径，判定狭窄程度。数据的测量均由同一名医师完成，均测量2次取均值。采用TIMI分级法进行血流分级，分为0～3级：闭塞远端无复流或无再灌注为0级；闭塞部位有部分造影剂通过为1级；造影剂完全充盈冠脉远端但速度较慢，或部分再灌注为2级；完全再灌注，3个心动周期内造影剂能迅速充盈/清除为3级。

1.2.2 PCI治疗方法 对股动脉进行穿刺后置入导丝，对于病变较轻者可选择桡动脉进行穿刺。分叉组部分采用单支架置入，包括单支架跨越回旋支开口、对吻支架术、单支架联合球囊扩张术、Culotte支架术、Crush支架术、T支架术等。置入支架时，需预先使用球囊充分扩张病变处，再放置支架，然后使用高压球囊扩张支架，使之能够与血管壁充分贴合，若有必要还需行球囊对吻扩张术。必须确保支架的覆盖范围要超出病变两端3 mm以上，串联支架交界处需重叠4 mm以上。部分患者术中可使用血管内超声检查以了解支架覆盖情况和展开情况。

1.3 观察指标 比较两组患者的一般资料、治疗效果以及心脏不良事件(包括心因性死亡、靶病变血运重建如CABG和重复介入等，非致命性急性心肌梗死)发生情况，分析ULMCA患者主要心脏不良事件的影响因素。

1.4 疗效评价 (1)操作成功：支架扩张充分，术后残余狭窄不足20%，TMI(心肌梗死溶栓治疗临床试验)结果3级，无死亡、急诊CABG、急性心肌梗死等并发症。(2)冠脉造影再狭窄：支架内径狭窄超过50%判定为支架内再狭窄，支架近端或远端5 mm内的血管内径狭窄超过50%判定为节段内再狭窄。

1.5 统计学方法 运用SPSS20.0软件处理数据，计数、计量资料比较分别用χ2检验和t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者基线资料比较 分叉组男性88例(97.78%)，女性2例(2.22%)，非分叉组男性7例(23.33%)，女性23例(76.67%)。分叉组的男性占比明显高于非分叉组(χ2=75.604，P<0.05)。分叉组患者的平均年龄为(61.58±10.35)岁，非分叉组为(62.08±9.58)岁，组间比较差异无统计学意义(t=0.233，P>0.05)。

2.2 预后效果 两组患者均达到操作成功标准，操作成功率均为100%。术后随访过程中，两组患者的主要心脏不良事件、再发心绞痛发生率比较见表1。分叉组的再发心肌梗死率与非分叉组比较无明显差异(P>0.05)；分叉组的再发心绞痛率显著高于非分叉组(P<0.05)。

表1 两组患者的主要心脏不良事件及再发心绞痛发生率比较[n(%)]

2.3 影响预后的相关因素 (1)主要心脏不良事件：ULMCA患者预后的影响因素分析见表2。从表2可知，有血管内超声指导的ULMCA患者，主要心脏不良事件的发生率显著低于无血管内超声指导者，P<0.05；不同性别、病变位置、病变支数及是否合并糖尿病ULMCA患者的主要心脏不良事件发生率比较均无明显差异(P>0.05)。(2)支架再狭窄：两组患者术后有90例获随访，包括分叉病变61例，非分叉病变29例，行单支架术44例，双支架术46例。术后6个月的冠脉造影复查结果显示共有23例发生支架再狭窄，支架再狭窄发生率为25.56%，其中行单支架术6例，发生率为13.64%，行双支架术17例，发生率为36.96%。行双支架术者的支架再狭窄率显著高于行单支架术者(χ2=6.429，P<0.05)。

表2 影响ULMCA患者预后的相关因素分析

3 讨 论

研究[3]显示，左心室功能正常的左主干病变患者行PCI术后，有1.11%发生了支架内血栓，1.11%发生了心肌梗死，术后3年内多达21%的患者发生了支架再狭窄。研究[4]显示，行PCI手术的左主干病变患者中有12%在术后进行了靶病变血运重建，主要心脏不良事件发生率超过了16%。PCI治疗左主干病变具有较高的再狭窄风险，患者的预后效果不甚理想，所以临床一直将CABG作为治疗ULMCA的首选。文献[5]显示，药物洗脱支架PCI术治疗左主干病变，术后1年内仅有2%～19%出现再血管化，裸支架发生率则在12%～30%之间，其可作为部分病例的CABG替代疗法。研究[6]显示，Syntax Score低中分ULMCA患者行PCI术和行CABG术的1年主要心脏不良事件发生率比较并无显著差异(P>0.05)，而高分ULMCA患者行PCI术的 1年主要心脏不良事件发生率显著高于CABG术(P<0.05)。由此可以看出，PCI对于Syntax评分较低的ULMCA患者是一种较为安全、有效的方法。

本次研究结果显示，分叉组的男性占比显著高于非分叉组(P<0.05)。说明女性ULMCA好发于左主干体部或开口部，而男性ULMCA则多累及左主干远端分叉部[7]。研究结果还显示分叉组的再发心肌梗死率与非分叉组比较无明显差异(P>0.05)，再发心绞痛率显著高于非分叉组(P<0.05)。说明左主干病变累及远端分叉处，PCI术后更易发生心绞痛和主要心脏不良事件。分析ULMCA患者行PCI术治疗的预后影响因素发现，有血管内超声指导的患者发生主要心脏不良事件的概率显著低于无血管内超声指导者(P<0.05)；而不同性别、病变位置、病变支数及是否合并糖尿病ULMCA患者的主要心脏不良事件发生率比较均无明显差异(P>0.05)。这说明随着介入治疗技术水平的不断进步，分叉病变、多支血管病变、合并糖尿病都不是影响PCI手术患者预后的主要因素，可见PCI术治疗ULMCA的限制条件已越来越少，但是在术中进行血管超声指导能够进一步降低主要心脏不良事件发生率，改善患者预后。在支架再狭窄发生率方面，研究结果显示行双支架术者的支架再狭窄率显著高于行单支架术者(P<0.05)。这可能与双支架术的操作比单支架术更为复杂有关，可见即便是应用药物洗脱支架，左主干远端分叉病变仍是PCI治疗ULMCA的一大挑战[8]。

[1] 吴强,张陈匀,刘志琴，等.经桡动脉途径介入治疗冠状动脉左主干病变6例报告[J].贵州医药,2010,34(2):123-124.

[2] 潘昱,仇琪,张筠婷，等.不同治疗策略在慢性肾疾病合并无保护左主干病变中的应用[J].中华医学杂志,2015,95(18):1391-1395.

[3] 许官学,石蓓,刘西平，等.左主干病变成功介入治疗后猝死(附1例报告)[J].贵州医药,2005,29(3):243-245.

[4] 荆全民,黄贵奇,韩雅玲，等.经桡、股动脉途径行无保护左主干病变介入治疗的对比研究[J].解放军医学杂志,2011,36(11):1149-1153.

[5] Alam M,Huang HD.,Shahzad SA，et al.Percutaneous coronary intervention vs. coronary artery bypass graft surgery for unprotected left main coronary artery disease in the drug-eluting stents era-An aggregate data meta-analysis of 11,148 patients[J].Circulation journal,2013,77(2):372-382.

[6] 杨菲菲,王禹,陈练等.血管内超声对于无保护左主干病变应用药物洗脱支架介入治疗的指导作用[J].中国介入心脏病学杂志,2010,18(5):252-256.

[7] 魏钟海,张婷,谢峻，等.不同年龄段患者无保护左主干病变介入治疗的疗效对比[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(6):599-602.

[8] 孟浩宇,张敏,陈彭生，等.经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术对无保护左主干病变患者的疗效和预后对比分析及Syntax积分的价值[J].中国介入心脏病学杂志,2013,21(4):205-211.

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