蛋白质的摄入量对颅脑损伤患者术后功能康复的价值分析

姜璧珺 虞文魁

(1.南京大学医学院,江苏 南京 200001;2.南京军区南京总医院外科,江苏 南京 210002)



△通信作者

蛋白质的摄入量对颅脑损伤患者术后功能康复的价值分析

姜璧珺1虞文魁2△

(1.南京大学医学院,江苏 南京 200001;2.南京军区南京总医院外科,江苏 南京 210002)

目的 对摄入蛋白质对颅脑损伤患者术后功能康复的影响进行分析。方法 将80例合并有不同程度蛋白质摄入不足的颅脑损伤的患者随机分为观察组和对照组，每组40例，对照组采用常规营养支持，观察组在对照组的基础上增加蛋白质的摄入量。比较两组的营养指标、神经功能及预后、并发症。结果 两组患者营养10 d后，两组的前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡均较营养第1天显著改善 (P<0.05)。观察组的前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、血红蛋白高于对照组，氮平衡好于对照组(P<0.05)。观察组中显效3例，好转33例，总有效率为90.0%高于对照组的72.5% (P<0.05)。营养10 d后，两组的GCS评分、NIHSS评分均较营养第1天显著改善 (P<0.05)。但观察组的GCS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。观察组的GCS良好率高于对照组(P<0.05)。观察组的肺部感染、肠道感染、泌尿系统感染、混合感染均低于对照组(P<0.05)。结论 增加蛋白质的摄入量能够纠正颅脑损伤患者术后的负氮平衡状态，改善机体营养炎性状态，提高患者的免疫功能，加快患者神经功能的康复，减少并发症，改善预后。

蛋白质摄入； 颅脑损伤； 功能康复

注重颅脑外伤术后患者的营养探究，能够提高患者的生活水平，增强临床治疗的效果，延长患者寿命[1]。现选取我院神经外科于2014年1月至2015年8月收治的80例合并有不同程度蛋白质摄入不足的颅脑损伤的患者为研究对象，随机抽取其中40例于术后营养支持中增加蛋白质的摄入量，并与常规营养该组的患者进行比较，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 80例我院神经外科收治的颅脑损伤的患者，纳入标准：(1)单纯颅脑损伤，GCS 评分<8分；(2)伤后24 h内入院，年龄18～60岁；(3)均签署知情同意书；(4)明确的颅脑外伤史；(5)颅脑CT检查、MRI检查确诊；(6)存在蛋白质摄入不足；(7)无其他躯体严重疾病，无糖尿病史及其他影响代谢的内分泌疾病；(8)在本院住院时间>3周者；(9)无其他重要脏器严重合并伤。将该组患者随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男24例，女16例，年龄23～60岁，平均(45.5±14.5)岁。硬膜外血肿6例，脑内血肿10例，硬膜下血肿24例。对照组中男23例，女17例，年龄22～60岁，平均(43.9±15.2)岁。硬膜外血肿5例，脑内血肿12例，硬膜下血肿23例。两组的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组患者均实施开颅减压手术，术前未给予营养支持，术后给予脱水、止血、营养神经等治疗措施。对照组给予常规营养支持，观察组在对照组的基础上给予增加蛋白质摄入量的营养支持，在对照组的基础上采用静脉滴注可增加蛋白质的肠外营养液，包括18种复方氨基酸、5%的葡萄糖溶液、20%的中长链脂肪乳、10%氯化钾、10%氯化钠、水溶性及脂溶性维生素、微量元素及常量元素。氮的摄入量按0.3 g/(kg·d)供给，糖脂热量比为1～1.5∶1，胰岛素的加入量按照糖：胰岛素=8∶1。两组除营养支持手段不同外，其他治疗及护理措施均具有均衡性。观察两组治疗后的营养指标、疗效、GCS评分、神经功能和并发症的各项情况。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后营养指标的变化 营养10 d后，两组的前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、血红蛋白、氮平衡均营养第1天显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组的前白蛋白、转铁蛋白、白蛋白、血红蛋白高于对照组，氮平衡好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后营养指标的变化

注：组内治疗前后比较，△P<0.05；级间相同时点比较，*P<0.05。

2.2 临床疗效比较 观察组中显效3例，好转33例，无效4例；对照组中显效1例，好转28例，无效11例。观察组总有效率90.0%高于对照组的72.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 治疗前后GCS及NIHSS评分情况比较 两组患者营养10 d后，两组的GCS评分、NIHSS评分均较营养第1天显著改善，差异有统计学意义(P<0.05)。但观察组的GCS评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。随访结果显示，观察组中GCS良好22例(55.0%)，中残8例(40.0%)，重残5例(12.5%)，植物生存3例(7.5%)，死亡2例(5.0%)。对照组中良好13例(32.5%)，中残12例(30.0%)，重残8例(20.0%)，植物生存4例(10.0%)，死亡3例(7.5%)。观察组的GCS良好率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后评分比较

注：组内治疗前后比较，△P<0.05；组间相同时刻点比较，*P<0.05。

2.4 并发症比较 观察组的肺部感染2例(5.0%)、肠道感染1例(2.5%)、泌尿系统感染1例(2.5%)、混合感染0例；对照组的肺部感染3例(7.5%)、肠道感染3例(6.5%)、泌尿系统感染2例(5.0%)、混合感染1例(2.5%)。观察组并发症均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

颅脑损伤的患者受伤后代谢率明显升高，能量消耗增加，蛋白质分解大于合成，而且蛋白质分解代谢消耗的氮质要远远地高于一般禁食状态下的正常成年人，整体蛋白质分解增加可达0%～50%，呈明显负氮平衡，造成低蛋白血症。这主要是由于创伤后大脑皮层、下丘脑及网状结构的损害，下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，促使大量皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素释放，导致患者代谢紊乱，加之机体在强烈应激状态下释放的各种激素及炎症介质水平的升高使机体处于高分解代谢状态，表现为糖原分解增加、基础代谢率增高、免疫功能低下、负氮平衡、伤口愈合延迟及感染几率增加。合理的营养支持是保证重型颅脑损伤患者改善负氮平衡，增强机体免疫功能，帮助患者安全渡过围手术期，降低感染率及病死率的重要基础。

肠内营养是临床营养支持的首选途径，在但颅脑损伤的患者在直接创伤和严重应激状态下经常伴有肠黏膜屏障的破坏，胃肠道的运动、消化以及吸收功能的限制，降低了早期肠内营养支持的成功率[2]。研究[3]报道，对于合并有胃肠功能障碍的颅脑损伤患者，能够实现早期肠内营养的不足50%。肠外营养作为营养支持的另一手段，是颅脑损伤术后早期营养支持的主要途径。结合负氮平衡对颅脑损伤患者术后的危害，本研究在肠内营养的基础上对部分颅脑损伤术后的患者早期肠外营养中增加了蛋白质的输入量。有研究显示，肠内营养+肠外营养相比于人血白蛋白+肠外营养支持治疗更能改善颅脑损伤伴蛋白质营养不良患者的氮平衡、血肌酐等指标，而且还能加快患者胃肠蠕动功能的恢复[4]。对于颅脑损伤的患者在术后最初的10 d内不能完全接受单纯的肠内营养供能以满足机体的需要，因此，本研究在肠外营养中加入18种复方氨基酸、5%的葡萄糖溶液、20%的中长链脂肪乳等物质，有效补充肠内营养的不足。而且本研究在术后24 h给予肠外营养，术后48 h给予鼻饲流食或经口流食，这有效避免了早期肠道并发症的发生。有研究[5]显示，在颅脑损伤患者生命体征稳定后给予肠内营养并逐渐加量，有利于减少感染病促进胃肠功能的恢复。

本研究结果显示，观察组的营养指标改善好于对照组，提示增加蛋白质的肠外营养途径有效减少了蛋白质的丢失，维持机体正氮平衡，改善了患者的高代谢状态，有效应对了机体的应激反应，改善了氮平衡。研究[6]报道，复方氨基酸能够有效调节应激所导致的氨基酸代谢紊乱，优化氨基酸谱，提高肝脏对氨基酸的利用率，改善血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，改善负氮平衡。结果显示，观察组的神经功能和预后GCS好于对照组，这表明营养状态的纠正，提供给机体康复所需要的能量物质，有效改善了患者的预后。增加蛋白质的摄入量能够纠正，颅脑损伤患者术后的负氮平衡状态，改善机体营养炎性状态，提高患者的免疫功能，加快患者神经功能的康复，减少并发症，改善预后，是一种值得推广的营养支持方法。

[1] 罗文新,徐文波,张天益,等.128例重型颅脑损伤的临床治疗分析[J].中山大学学报，2009,30(4S)：80-81.

[2] 鲍风,项高波,程立仁,等.363例重型颅脑损伤患者术后早期治疗分析[J].安徽中医学院学报，2010,29(3)：9-10.

[3] 王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科技出版社,2012：284-285.

[4] 王国玲,鞠芳.高压氧治疗前后的护理[J].齐鲁护理杂志,2014,7(11):857．

[5] 陈风玉.重型颅脑损伤气管切开患者高压氧治疗的护理[J]．临床军医杂志,2013,34(3):372-373．

[6] Gioulbasanis VE，Baracos Z.Giannousi.Baseline nutritional evaluation in metastatic lung cancer patients: Mini Nutritional Assessment versus weight loss history[M]. Annals of Oncology,2011: 8-13.

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