腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性轻型胆囊结石性胰腺炎的回顾性分析

冯新富 李校城 石承先 李俊华 范伟

(贵州省人民医院肝胆胰外科，贵州 贵阳 550002)



腹腔镜与开腹胆囊切除术治疗急性轻型胆囊结石性胰腺炎的回顾性分析

冯新富 李校城 石承先△李俊华 范伟

(贵州省人民医院肝胆胰外科，贵州 贵阳 550002)

腹腔镜胆囊切除； 开腹胆囊切除； 胆囊结石； 胰腺炎

急性胰腺炎(AP)是一种可危及生命的疾病，其最常见的病因为胆囊结石[1]。胆囊切除术可以预防胆囊结石性胰腺炎的复发[2]，同次住院期间行胆囊切除术的并发症率和手术风险低于延期胆囊切除术[3]。尽管腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊结石的金标准，但传统观点认为胆囊结石性胰腺炎患者LC的手术难度增加、手术时间延长，又因胆囊三角解剖不清、出血、损伤胆道等原因而部分中转开腹，故LC被认为是急性胆囊结石性胰腺炎的相对禁忌。腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，随腔镜技术的成熟，对于急性轻型胆囊结石性胰腺炎患者采用腹腔镜胆囊切除术LC应具有优势[4-5]。本研究采用回顾性分析方法，对比评估我院急性轻型胆囊结石性胰腺炎的患者实施LC和开腹胆囊切除术(OC)的安全性、可行性和有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集我院肝胆外科2008年5月至2015年5月于发病24 h内首次入院的急性轻型胆囊结石性胰腺炎患者104例，其中男28例(26.9%)，女76例(73.1%)，年龄19～79岁，中位年龄53岁。按手术方式分为LC组及OC组，60例实施LC，年龄22～74岁，中位年龄49岁；同期44例采取OC，两组年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。急性轻型胆囊结石性胰腺炎诊断标准[5]：(1)急性上腹痛；(2)血清淀粉酶>正常值3倍；(3)ALT≥正常值3倍；(4)超声或CT发现胆囊结石及急性胰腺炎的特征性表现。疾病严重程度实施Ranson评分，≤3分视为急性轻型胆源性胰腺炎。排除标准为：Ranson评分>3分；妊娠、酒精性及创伤等其它原因所致胰腺炎；合并有胆管结石或合并有不能实施胆囊切除术的疾病。

1.2 治疗方法 LC组在非手术治疗病情缓解后实施腹腔镜胆囊切除术；OC组在非手术治疗病情缓解、与LC相同条件下后实施开腹胆囊切除术。急性胆源性胰腺炎非手术治疗方法：(1)胃肠减压；(2)维持水、电解质平衡；(3)H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌、生长抑素(100 μg Q8H)皮下注射抑制胰液产生；(4)急性胆源性胰腺炎早期静脉使用抗生素，血象及体温正常后予停用；(5)静脉输注丹参(250 mL/d)以改善胰腺循环；(6)甘氨酸-谷氨酰胺5g加入常温大黄水(400 g生大黄浸泡于1 000 mL、100 ℃纯净水中10 min)200 mL中溶化后经胃管灌注，每8 h灌注1次，排便2～3次、肠鸣音4次/min时停用或减少剂量。

1.3 手术条件 两组手术条件相同：腹痛、腹胀、恶心、呕吐消失；腹部无压痛、肠鸣音正常；B超示胰周积液消失；血淀粉酶正常。

1.4 出院指征 可耐受固体饮食；腹痛缓解；无手术并发症；血尿淀粉酶、胆红素正常。

2 结 果

2.1 两组Ranson评分比较 LC组：1分4例，2分51例，3分5例； OC组：1分3例，2分38例，3分5例。两组Ranson评分差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组术中情况比较 评估OC组和LC组术中情况，如胆囊区粘连、胆囊三角解剖难度、腹腔引流情况(表1)，两组在胆囊区粘连程度、胆囊三角解剖难度、腹腔引流难度方面无明显差异(P>0.05)。

表1 两组术中情况比较(n)

2.3 两组术后住院时间比较 LC组：住院时间为3～9 d，平均住院时间5.29 d；OC组：住院时间为5～13 d，平均住院时间9.25 d，两组术后住院时间差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 两组手术时间和术中出血量比较 LC组和OC组手术时间和术中出血量均差异有统计学意义(P<0.05)，LC组手术时间较长，但出血量少，见表2。

表2 两组手术时间和术中出血量比较

2.5 随访 LC组和OC组均无死亡，两组术后均无腹腔感染、出血、胆道损伤，两组各发生1例切口感染，经治疗后痊愈，两组术后并发症率(LC组为1.67%，OC组为2.27%)差异有统计学差异(P=0.023<0.05)。

3 讨 论

胆源性胰腺炎初发后复发率为25%～76%[5]，复发后死亡率高达10%。已胆证实胆囊切除是目前唯一确定可将胆源性胰腺炎风险降至零的治疗方法，大多数选择在胰腺炎愈后6～8周后延期手术，这是因为同期手术可能诱发胰腺炎复发和胰腺炎所致的腹腔脏器水肿及广泛粘连等因素可能使同期手术解剖困难及术后并发症增加，这也是目前仍然有许多医生采取OC而非LC的原因。

本文结果显示，急性轻型胆囊结石性胰腺炎同期手术的两组患者在性别、年龄、Ranson评分及胆囊区粘连、胆囊三角解剖难度、腹腔引流等术中情况均无差异，两组术前采用的非手术治疗措施一致，具有可比性。中药大黄诱导肠道抗生素肽隐凹素释放，具有抑菌、抗炎、保护肝肾、改善微循环、促进胃肠功能恢复等作用[6]，免疫营养物谷氨酰胺作为肠道细胞营养底物维持肠道黏膜屏障完整[7]，二者联用可促进胃肠功能恢复、避免或减少肠源性感染发生，故在非手术治疗中常规使用，但二者治疗胰腺炎具体机制仍在研究中。

胆囊切除术的手术时机及手术方式不但取决于病情严重程度，也和医生的习惯有关，本文结果显示，当患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐消失；腹部无压痛、肠鸣音正常；B超示胰周积液消失；血淀粉酶正常时选择手术是合适的。本文结果显示， LC组的平均手术时间较OC组长，平均出血量LC组明显低于OC组。两组均无死亡且术后感染等并发症无明显差异。LC组术后住院时间均比OC组减少4 d。由此表明，在轻型胆囊结石性胰腺炎早期、同期手术中，LC比OC更具优越性。

[1] Hazem ZM. Acute biliary pancreatitis: diagnosis and treatment[J]. Saudi J Gastroenterol, 2009, 15(3): 147-155.

[2] Tsai MS, Lin CL, Hsu YC, et al. Long-term risk of pancreatitis and diabetes after cholecystectomy in patients with cholelithiasis but no pancreatitis history: a 13-year follow-up study[J]. Eur J Intern Med, 2015, 26(7): 540-544.

[3] Da CD, Schepers NJ, Romkens TE, et al. Endoscopic sphincterotomy and cholecystectomy in acute biliary pancreatitis[J]. Surgeon, 2015，14(2)：99-108.

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贵州省中医药管理局科研项目[黔中医药科教发(2006)59-27]

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1000-744X(2016)09-0956-02

2016-02-21)

△通信作者，E-mail:2845573769@qq.com