脉搏灌注变异指数指导结肠癌根治术患者液体治疗的效果

赵洋 邹小华 刘艳秋 陈惠 向梅 莫怀忠

(贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州 贵阳 550004)



△通信作者

脉搏灌注变异指数指导结肠癌根治术患者液体治疗的效果

赵洋 邹小华 刘艳秋 陈惠 向梅 莫怀忠△

(贵州医科大学附属医院麻醉科，贵州 贵阳 550004)

结肠癌根治术； 脉搏灌注变异指数； 目标导向液体治疗

目标导向液体治疗(GDFT)是目前比较合理的液体治疗理念，其遵循最优化的心脏前负荷的补液原则，在保证微循环灌注和组织氧供前提下，尽可能避免组织水肿，减少并发症发生[1]。灌注变异指数(PVI)能连续自动计算一个呼吸周期内血流灌注指数的变异，可确定患者的液体反应性，具有持续稳定及无创监测的优点，在脊柱外科、胸外科患者及休克患者的液体治疗中应用广泛[2]。结肠癌是肠道内常见的恶性肿瘤，由于肠道自身的病理生理变化、术前肠道准备、术中体液丢失等因素而导致患者术中容量状态难以准确评估[3]，寻找无创而持续的结肠癌根治术中液体治疗的监测指标具有较大的临床意义，本文旨在观察PVI在结肠癌根治术术中液体治疗中的指导意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得医院伦理委员会批准，并签署知情同意书。纳入2014年1月至2015年6月于我院行结肠癌根治术患者36例，按分层随机数字表法随机分进PVI组(术中据PVI ≤14%补液)及对照组(按传统方法补液)。纳入标准：年龄45～65岁，性别不限，体质量指数(BMI)18～25 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：外周血管疾病患者；严重心功能不全患者，NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级或近1个月内发生过严重心脑血管疾病(如急性脑卒中，急性心力衰竭，不稳定性心绞痛)患者。

1.2 麻醉及补液方法 患者常规禁饮禁食，入室后开放静脉通道，监测ECG、SBP、DBP、HR，局麻下行颈内静脉置管和左侧桡动脉置管，监测MAP、CVP并将脉搏氧探头连接患者右食指并避光包裹固定后，连接Massimo Radical 7监测器持续监测PVI。按以下方法诱导麻醉：静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、依托咪酯脂肪乳注射液0.3 mg/kg，待肌肉松弛后行气管插管，连接麻醉机，麻醉机参数设置为：潮气量8 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比为1∶2,维持Pet CO235～40 mmHg。麻醉维持：七氟烷吸入并维持1.0 MAC，靶控瑞芬太尼(血浆靶浓度切皮前3.5 ng/mL，腹腔探查前5.0 ng/mL，关腹前3.0 ng/mL)，根据需要间断单次追加维库溴铵0.04 mg/kg。手术结束前予以舒芬太尼0.2 μg/kg，术毕予以新斯的明1.0 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，待病人清醒拔出气管导管，接PCIA泵行术后镇痛。术中对照组补液方案如下：补液量为补偿性扩容量+生理需要量+累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量，补偿性扩容量于麻醉诱导前以5 mL/kg补充，继续损失量按失血量计算，第三间隙丢失量以5 mL/(kg·h)补充，生理需要量与累计缺失量根据4.2.1法则[4]计算补充，根据MAP、CVP、及尿量调整补液速度，当MAP>65 mmHg、尿量>0.5 mL/(kg·h)且CVP为8～12 cm H2O则不予以处理；如果MAP<65 mmHg且CVP< 8 cm H2O，则加快输液速度，直至MAP>65 mmHg且CVP为8～12 cm H2O则减慢输液速度。PVI组补液方案：根据PVI指导补液，当PV>14%时，予快速补液治疗，直至PVI≤14%，减慢补液速度。两组晶体液为乳酸钠林格式液，胶体液为羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液, 先晶体补液后胶体补液，晶胶比例为2∶1。

1.3 观察指标 设立如下观察时间点：入室建立监测后(T1)、诱导后即刻(T2)、切开腹膜即刻(T3)、肠吻合结束时(T4)，关腹结束时(T5)。监测指标如下：CVP、HR、MBP、SBP、DBP、术中出血量、尿量、术中和术后24 h内的输液情况、术前和术毕时血乳酸水平、术后排气时间、排便时间、恢复进流质饮食时间、半流质饮食时间、术后住院时间和有关并发症的发生情况。

1.4 统计学方法 使用SPSS22.0软件进行统计学处理。计数资料使用卡方检验进行统计分析。计量资料(CVP、血乳酸等)符合正态分布的使用均数±标准差描述，组间比较使用两独立样本的t检验；对不符合正态分布的定量资料使用四分位数间距描述，使用或非参数检验进行比较。

2 结 果

2.1 基线资料 PVI组男12例，女6例，年龄(51.73±8.36)岁，BMI (21.03±1.94) kg/m2，手术时间(2.66±0.47) h；对照组男10例，女8例，年龄(51.32±3.96)岁，BMI (20.06±1.92) kg/m2，手术时间(2.56±0.37) h。两组患者的性别、年龄、BMI、手术时间等指标差别无统计学意义(P>0.05)。

2.2 血压变化情况 PVI组T3、T4、T5时间点DBP较对照组降低(P<0.05)；余指标无明显变化，见表1。

表1 两组患者术中血压变化情况

2.3 容量负荷指标(CVP、HR、PVI)变化情况 与对照组相比，PVI组T3、T5时间点PVI升高(P<0.05)；余指标无明显变化，见表2。

表2 两组患者血液动力学指标变化情况

2.4 容量相关指标变化情况及术后恢复情况 与对照组相比较，PVI组术中输液总量、术中晶体液及胶体液明显减少(P<0.05)；PVI组患者流质饮食时间、术后住院天数明显减少(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者容量相关指标变化情况及术后恢复情况

3 讨 论

从M.Canesson等[5]研究发现，以14%的PVI值区分患者对容量治疗反应的敏感性为81%，特异性为100%，当 PVI>14%时提示容量不足。我们研究发现，以PVI≤14%指导结肠癌根治术患者术中补液可在保持其血流动力学稳定前提下明显减少术中补液量，且明显缩短术后患者流质饮食时间及住院时间，其监测安全、无创、有效，临床推广价值较大。

PVI在全身麻醉的机械通气患者中能较好预测患者对液体的反应性，而在全麻联合硬膜外麻醉手术中，PVI导向组的输液总量也明显减少，多项研究皆证实其可作为一种新的无创的容量状态的监测指标[6]。我们的研究结论也支持上述论断，提示PVI可用于结肠癌术中容量评估。本研究还发现PVI组尿量及术后血乳酸含量与对照组无明显差别，提示两组患者均无容量不足表现，但对照组患者PVI值在T3、T5时间点明显低于PVI组，提示其容量负荷可能过大，进而可能会因肠壁水肿致术后恶心呕吐的发生率增加，最终导致术后住院天数延长，而PVI组患者在PVI达标后立即减慢补液，使其处于相对理想的容量状态，从而更有利于患者预后。

总之，以PVI≤14%为目标指导结肠癌手术患者术中容量治疗可以维持血流动力学的平稳，并可以减少围术期输液量，缩短住院天数。提示其可能在液体治疗中发挥较大作用。

[1] Legrand G.Goal-Directed Fluid Therapy Guided by Cardiac Monitoring During High-Risk Abdominal Surgery in Adult Patients: Cost-Effectiveness Analysis of Esophageal Doppler and Arterial Pulse Pressure Waveform Analysis[J]. Value Health, 2015，18(5): 605-613.

[2] Maughan BC,Seigel TA，Napoli AM.Pleth variability index and fluid responsiveness of hemodynamically stable patients after cardiothoracic surgery[J]. Am J Crit Care, 2015,24(2): 172-175.

[3] Christopherson R.Long-term survival after colon cancer surgery: a variation associated with choice of anesthesia[J]. Anesth Analg, 2008, 107(1): 325-332.

[4] 杨拔贤，李文志.麻醉学[M].3版. 北京：人民卫生出版社，2013:156-157.

[5] Cannesson M. Pleth variability index to monitor the respiratory variations in the pulse oximeter plethysmographic waveform amplitude and predict fluid responsiveness in the operating theatre[J]. Br J Anaesth, 2008,101(2): 200-206.

[6] Yu Y.Pleth variability index-directed fluid management in abdominal surgery under combined general and epidural anesthesia[J]. J Clin Monit Comput, 2015,29(1):47-52.

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