经侧裂入路与颞叶皮层入路治疗基底节区脑出血的对比分析

伍敏 李筹忠 冉忠营 王超序 杨承勇

(贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002)



经侧裂入路与颞叶皮层入路治疗基底节区脑出血的对比分析

伍敏 李筹忠 冉忠营 王超序 杨承勇△

(贵州省人民医院神经外科，贵州 贵阳 550002)

基底节； 脑出血； 侧裂入路； 颞叶皮层入路； 显微神经外科

高血压脑出血以高发病率、高致残率、高死亡率的特点危害人类的健康，我国人口结构老龄化不断加剧，使其成为重要的公共健康问题[1]。基底节区是高血压脑出血最常见部位，手术治疗是对危重患者的有效治疗方法，尤其是运用微创手术有助于减少术后并发症及提高术后生活质量。本研究回顾性分析我科2014年10月至2015年10月经侧裂入路及颞叶皮层入路治疗的基底节区脑出血患者90例，对比分析两种手术入路的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所入选病例均符合以下标准：(1)有高血压病史；(2)头颅CT检查提示基底节区脑出血，出血量>30.0 mL；(3)不合并脑积水；(4)GCS评分>5分；(5)无严重的心、肺、肝、肾及凝血功能障碍。入选病例共90例，男性58例，女性32例，年龄37～71岁，平均年龄51.4岁。病程3～30 h，平均6.1 h。临床表现主要为意识障碍、偏瘫、失语，GCS评分在6～10分，平均9.2分。所有病例均在入院后完善头颅CT，急诊行手术治疗。其中经侧裂入路组42例， 男性27例，女性15例，平均年龄(53.1±9.5)岁，血肿量30～68 mL，平均(45.4±3.6) mL；颞叶皮层入路组48例，男性29例，女性19例，平均年龄(50.2±10.2)岁，血肿量34～65 mL，平均(48.1±2.8) mL。两组病例在年龄、血肿量、术前GCS评分方面差异无统计学意义(P<0.05)。

1.2 手术方法 侧裂入路：头位向健侧偏30°，采用额颞弧形切口，切口起自颧弓上1.0 cm，耳屏前1.0 cm，弧形向后延伸至外耳道上方，向前止于眉弓中点后方发际线内。按筋膜间入路切开头皮、颞肌，颅骨钻孔形成大小约7.0 cm×6.0 cm大小额颞骨瓣，咬除蝶骨嵴外侧1/3。硬膜剪开选择蝶骨嵴为中心周围舌形剪开硬膜约4.0 cm，暴露侧裂后置入手术显微镜，分离侧裂蛛网膜，注意保护静脉血管，避免烧灼离断，找到大脑中动脉M2段两分支，由两支之间进入岛叶皮层，造瘘后沿血肿长轴清除血肿，血肿腔止血后，严密缝合硬膜，骨瓣还纳，常规关颅。颞叶皮层入路：头位偏向健侧45°，可按上诉方法开颅，或颞部马蹄形切口开颅，由颞中回皮层造瘘，切口皮层长约1.5 cm，显微镜下清除血肿，常规关颅。

1.3 术后处理 术后予以控制血压、脱水降颅压、神经营养、预防应激性溃疡、维持电水解质平衡等治疗，预防长期卧床所致相关并发症。术后24 h内复查头颅CT，根据头颅CT决定脱水剂使用方法，了解血肿清除情况，及时予以康复治疗。

1.4 观察指标 统计手术时间、血肿清除率、甘露醇用量、术后GOS评分。血肿清除率根据术后CT分为>90%、70%～90%、<70%三类，甘露醇用量以50 g记为1次，通过术后随访对生存患者1个月及6个月进行GOS评级了解预后情况，以GOS评级Ⅱ级及以上为预后良好标准。

2 结 果

见表1、2，两组手术时间比较无统计学差异(P>0.05)；侧裂入路组术后甘露醇用量少于颞叶皮层组，差异有统计学(P<0.05)；两组血肿清除率在>90%和<70%组有差异有统计学意义(P<0.05)，90%～70%区间差异无统计学意义(P>0.05)。术后一月GOS评级及术后6个月GOS评级中，预后良好患者(Ⅱ级及以上)对比差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组在手术时间、甘露醇注射次数、血肿清除率的比较

注：甘露醇注射以50 g为1次。

表2 两组术后1个月与6个月GOS评级比较

3 讨 论

显微神经外科的发展及微侵袭理念的深入要求神经外科医师更加重视正常解剖结构及功能的保留，基底节区的解剖特点更要求将手术所带来的二次损伤降到最低。侧裂入路主要具备以下优势：(1) 利用侧裂间隙自然分开额颞叶到达岛叶皮层，避免了颞叶正常皮层结构的破坏，无需处理脑组织内血管，减少术中出血及双极电凝的使用，避免了术后术区脑组织软化；(2)利用侧裂自然解剖间隙，基本上避免了脑压板的使用，通过血肿纵轴清除血肿，从而减少脑组织的机械牵拉；(3)通过咬除部分蝶骨嵴可防止脑水肿、高颅压时侧裂血管因蝶骨嵴挤压造成静脉回流不畅加重水肿。经颞叶皮层造瘘入路虽然在显微镜的使用下已能尽量减少皮层造瘘口的大小，但相对于前者，其皮层损伤无疑是巨大的，入路中微血管的损伤往往导致术后较皮层切口更广泛的脑软化灶形成；清除血肿时往往通过血肿横轴，势必造成更重的牵拉导致损伤及血肿残留，不利于患者恢复，影响患者预后。因此，经侧裂入路得到的极力的推荐[2]。

侧裂入路相比于颞叶皮层入路增加了显微镜下解剖分离侧裂的步骤，因此在手术时间上较后者有所增加。因此在抢救脑疝患者时，应首先选择血肿穿刺，释放出部分血肿降低脑压后再进行此步操作。在分离侧裂时，侧裂血管的走行决定了是否能顺利完成手术，侧裂静脉变异种类多，严重的静脉损伤将使得该入路变得无意义甚至引起严重的脑梗死，侧裂静脉的保护是该入路的关键。在本组经侧裂入路病例中，我们大部分选用了额颞标准的弧形切口，切口后方达耳屏，骨瓣成形在7.0 cm×6.0 cm大小，能尽量分开侧裂保护中动脉分支，通过岛中后短回造瘘保护内囊前支，当侧裂分离困难时，可以更改手术方式，由皮层造瘘进入，以避免损伤侧裂结构[3]。本组病例中因术中侧裂分离困难而改变手术方式者有4例，均为侧裂区静脉结果走行复杂、紊乱，分离困难，为避免静脉损伤而改为经皮层入路。侧裂静脉主要为大脑中浅静脉，因额叶为双套静脉回流，因此靠额叶侧分离较为安全，但当为优势半球侧时则需注意保护额下回后部回流静脉，避免术后出现语言功能受损的可能性。颞极前5 cm内的大脑中浅静脉的颞支一般可以离断，5 cm以后的分支尽量保留，以避免出现听觉语言的损伤[4]。分离侧裂的部位因根据血肿前后位置决定，外囊、壳核区血肿由侧裂点进入，血肿靠近丘脑则需要往侧裂根部分离,采用水解技术能达到事半功倍的效果[5]。

总之，经侧裂入路清除基底节区血肿能有效清除血肿、保护正常脑组织、改善预后、提高生活质量，是基底节区脑出血的首选治疗方式。

[1] Liu M， Wu B， Wang WZ， et al. Stroke in China： epidemiology， prevention， and management strategies[J]. Lancet Neurol，2007，6(5)：456-464.

[2] 蒋生智，孟涛，张庆华，等.两种手术入路早期治疗基底节区高血压脑出血的疗效比较[J].中华神经外科杂志，2014，30(12)：1247-1248.

[3] 冯三平，冯继.经外侧裂-岛叶清除基底节血肿手术入路的解剖[J].中华神经外科疾病研究杂志，2012，11(5)：436-439.

[4] 易林华，李云林.代金东.侧裂区静脉形态分析在侧裂功能区手术中的应用价值[J].实用医学杂志,2014,30(14):2267-2269.

[5] 肖宗宇，陈晓娟，裴杰，等.Toth水解剖技术经侧裂入路在基底节区高血压脑出血中的应用[J].中国创新医学，2015，12(2)：121-123.

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