子宫动脉栓塞术并发症的现状

邓丹妮 赵建武 蔡华蕾 综述 黄林 审校

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)



子宫动脉栓塞术并发症的现状

邓丹妮1赵建武1蔡华蕾1综述 黄林2审校

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

子宫动脉栓塞术； 并发症； 妇产科疾病

随着微创妇产科学的发展，子宫动脉栓塞术(UAE)以治疗效果明显、快速、可保留子宫等优点逐渐在妇产科领域被广泛应用[1]。UAE是血管性介入治疗的一种，是经血管采用导管导丝等注入栓塞剂对子宫动脉行栓塞术以达到疾病治疗的一种新方法，当栓塞剂注入双侧子宫动脉时，可完全栓塞子宫动脉末梢、分支和主干，立即有效的遏制子宫出血。妇产科常用栓塞剂为：明胶海绵，是一种中效栓塞剂，能暂时阻断子宫的大部分血供，2～3周内自动吸收。1995年法国学者[2]首次报道应用UAE对子宫肌瘤进行治疗。作为保守治疗及急症抢救，UAE现已广泛用于治疗产后出血、瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、子宫肌瘤、子宫腺肌症、妇科恶性肿瘤等妇产科疾病，得到了妇产科医师的广泛认同[3-7]，为治疗妇产科疾病开创了一个新技术领域。但随着介入技术妇产科临床应用日益增多，其并发症也逐渐引起国内外学者的注意，据报道 UAE术后并发症发生率报道约为10%[8]，现将UAE并发症分为以下几类叙述。

1 常见术后并发症

栓塞综合征：UAE后疼痛(腰骶部、盆腔、会阴部、臀部、腿根)、发热、恶心、呕吐、便秘、尿潴留等，与栓塞组织缺血、水肿、坏死、炎性物质渗出及毒素吸收相关，以下腹部疼痛多见，多与栓塞剂的种类及颗粒大小相关，颗粒越小，栓塞范围越大，术后疼痛越严重。对症治疗，多能恢复。下肢麻木：可能与术后患者长时间下肢制动有关，经物理治疗，大部分患者可以恢复。穿刺部血肿：主要原因包括穿刺次数多、操作不当、拔管后穿刺部位压迫、包扎不当、高血压、腹压增高、患者过早活动等。阴道出血、排液：UAE 后子宫内膜充血水肿，发生急性坏死，脱落，表现为阴道出血、排液，大部分患者可自行恢复。

2 器官损伤

膀胱或直肠局部组织坏死、膀胱阴道瘘、子宫肠瘘、多器官血栓、盆腔感染、败血症死亡等[9]，发生率极低，目前多为个例报道。因子宫动脉除发出上行支及下行支外尚有其他细小分支，如膀胱阴道支、输尿管支、圆韧带支等。膀胱阴道支细长，起源于子宫动脉与输尿管交叉前，在主韧带子宫颈段内走行，延伸至膀胱底和阴道侧穹窿；输尿管支易变，多起始于输尿管交叉点；圆韧带支起始于圆韧带附近，供应圆韧带[10]，若注入栓塞剂随着子宫动脉与该器官或组织的血管分支或吻合支行走、堵塞，则可能导致该处器官或组织血供下降，甚至坏死。所以，熟悉并避开子宫动脉膀胱支和输尿管支等是防止相关并发症的关键。其次，UAE术后易发生子宫感染，特别是子宫本身有较大的病变，如黏膜下肌瘤和巨大子宫肌瘤，发生感染的可能性更大，缺血的子宫体，因分泌物增多，内环境改变，极易造成宫腔感染，严重者需行子宫切除[11]，若不能有效控制感染，蔓延至整个盆腔，可造成多器官损害。

3 对器官功能的影响

3.1 对子宫功能的影响 子宫内膜损害最常见，刘萍等[12]对15例宫颈癌患者行UAE术后14～21 d实施根治术，发现子宫浅肌层出现轻微的、散在的凝固性坏死，1例患者子宫内膜出现大面积的坏死，2例出现轻微坏死，证明UAE的确可以引起子宫肌层及子宫内膜的损伤。内膜损伤不仅会影响患者月经量、行经周期甚至引发子宫性闭经，更有可能导致患者出现严重并发症，如宫腔粘连(IUA)、不孕。子宫内膜受损，最先表现在月经的变化，如：月经量减少、行经天数减少、经血颜色变暗、痛经，甚至闭经。UAE术后闭经的发生率为1%～15%，其中子宫性闭经的发生率为0.1%～0.4%[13]。洪澜等[14]总结了选择性UAE治疗子宫肌瘤129例，2例发生闭经。H.B.Chrisman等[15]在研究60例患者后,发现15%的患者在UAE后出现闭经。随着宫腔镜技术的逐步成熟，越来越多的宫腔粘连病例被报告，其中不乏UAE术后患者报告文献，陈淑琴等[16]报道了3例因子宫肌瘤行UAE致宫腔粘连。治疗以外科手术为主，目前临床较多运用“宫腔镜下宫腔粘连分解术(TCRA)”，术后重点控制宫腔再粘连率、改善术后月经，提高妊娠率。常联合运用人工周期、球囊导管+透明质酸钠和(或)节育环。

3.2 对卵巢功能的影响 目前UAE术后卵巢功能变化研究不多，有两种不同的声音。有报道[17]称子宫动脉栓塞术中对卵巢的辐射量为( 66.4±7.44)cGy，而卵巢去势疗法所用放射剂量为2 000～3 000cGy，故认为子宫动脉栓塞尚不足对卵巢造成不可逆的损伤。杨红灵[18]通过观察96例子宫肌瘤患者选择不同治疗方式后(UAE、子宫全切除术、子宫肌瘤剔除术)患者卵巢功能和性功能的变化，认为: UAE对患者卵巢功能及性功能无明显影响。J.B.Spies等[19]对63例行UAE的患者卵巢功能进行评价，发现除年龄> 45岁的患者进入更年期的风险稍增加外，绝大多数患者UAE术后无改变。更有研究[20]认为，行UAE术时尽量避开卵巢支，栓塞材料选择短效的明胶海绵，避免对子宫动脉卵巢支内血管网和侧支循环的造成影响，并通过临床实践证实: 动脉栓塞后3个月内卵泡早期的激素FSH、LH、E2水平无明显改变，且被观察的160例患者中有孕育要求的112例，其中86例怀孕；提出：选择性栓塞子宫动脉对卵巢内分泌功能没有明显影响。随着UAE越来越广泛的临床运用，不少学者认为子宫动脉栓塞术一定程度上可影响卵巢近期功能。但相关资料稀缺，有待学者进一步研究。

4 对生育功能的影响

生育是女性的基本权利，亦是绝大多数妇女的需求，一旦受损或者丧失，将对患者及家庭身心带来严重影响，并且疾病发展迅速，治疗周期长、治疗效果差，且由于目前研究的限制，并未制定出有效的防范措施。冉虹等[17]发现UAE术后子宫内膜血流计数明显减少，提示子宫内膜功能变差，虽伴有侧支循环的形成，但子宫内膜处的血供仍然比UAE前有所减少，侧支循环的建立并不能使子宫内膜血供恢复到UAE术前水平。并提出子宫内膜和内膜下血流≤2支者，行辅助生殖，体外授精(IVF)妊娠率和着床率最低，子宫内膜和内膜下血流3～4支者，IVF妊娠率和着床率较高，子宫内膜和内膜下血流≥5支者，IVF妊娠率和着床率最高。因此建议在短期(6个月)内要求怀孕的患者，不适合行UAE治疗。陈春林等[21]对子宫肌瘤行UAE治疗术后患者妊娠相关因素的分析得知，妊娠后患者，其自然流产率、胎盘异常等的发生率明显增高，早产率(15.38%)明显高于我国普通妇女(4.2%)和未行UAE治疗的子宫肌瘤患者(6.5%)。一个多中心的前瞻性研究[22]表明，UAE术后子宫肌瘤患者有12.5%的患者孕后出现有胎盘异常。J.Goldberg等[23]对50篇文献进行回顾分析发现子宫动脉栓塞后妊娠妇女会出现以下情况:先露异常17%;早产28%;需要剖腹产58%;产后出血13%;小于胎龄儿7%。但由于技术及伦理的限制，目前暂无UAE术后妊娠，胎儿是否存在致畸、致命伤害等相关研究。

5 小 结

虽然国内报道UAE并发症的文章较少，但已出现的并发症足以给于我们警示，随着近年来UAE的迅速发展，我们认为应用该技术时：(1)因UAE治疗需要介入科医师及妇产科紧密配合，不仅要求介入科医师不断提升操作技能及理论认识，做到更精确、有效、尽可能降低误伤率。同时也要求妇产科医师严格掌握UAE的适应症，特别是有生育需求的妇女，必须做到透彻分析病情，个体化治疗，权衡利弊，对症下药，杜绝过度治疗。(2)对正在进行或即将进行UAE治疗的患者，行充分的医患沟通及术前、术后指导，尽量避免或积极治疗并发症，并建议患者治疗后定期复查，定期随诊。(3)对于已经行UAE的患者，则应定期随访，监测患者生理、生育功能，必要时可行宫腔镜等进一步检查，做到早诊断、早治疗，避免延误手术治疗最佳时机。(4)对于已发生并发症的患者，则应积极对症治疗，有效控制病情发展，尽可能使患者恢复正常生活，也为该技术的发展和完善提供更有力的保障。

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