不同模式血液净化组合对脓毒症血清PCT、hs-CRP及细胞因子的影响

唐忠平 李春棠 林凤 纪媛

（贵阳市第一人民医院重症医学科，贵州 贵阳，550002）

脓毒症是指存在于血液或组织中各种致病微生物或其毒素作用于机体引起的一种全身性炎症反应综合征（SIRS）。由于机体产生的多种炎症介质形成的炎症“瀑布样效应”，使炎症反应进一步扩大甚至失控，最终可导致以细胞自身破坏为特征的全身性炎症反应，严重者可发生多器官功能障碍。本研究通过观察脓毒症患者连续静—静脉血液滤过（CVVH）加血浆灌流（PP）或加血液灌流（HP）治疗后，血清肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素6（IL-6）、白介素1（IL-1）、C-反应蛋白（hs-CRP）、前降钙素原（PCT）浓度的变化，以比较两种血液净化模式的疗效。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取自2012年3月至2013年12月收住于贵阳市第一人民医院重症医学科符合筛选标准的脓毒症患者30例。随机分为血液灌流＋连续静—静脉血液滤过组（HP＋CVVH，简称HP组）及血浆灌流＋连续静—静脉血液滤过组（PP＋CVVH，简称PP组）两组，每组15例。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者家属知情同意。

1.2 入选标准

（1）所选研究病例均符合文献［1］标准；（2）年龄18～70岁；（3）APACHE-Ⅱ评分≥15分，且≤30分；（4）患者或家属愿意并均已签署知情同意书；（5）无血液净化治疗的绝对禁忌证；（6）血液净化治疗时间≥24h。

1.3 排除标准

（1）年龄＜18岁或＞70岁；（2）有严重出血倾向，如活动性出血或凝血功能障碍；（3）重度贫血（血红蛋白≤60g∕L）状态；（4）对血液灌流器、体外循环、抗凝剂等过敏或其它严重过敏史；（5）心功能不全或严重心律失常不能耐受体外循环；（6）恶性肿瘤晚期；（7）APACHE-Ⅱ评分＜15分或＞30分；（8）不愿意签属知情同意书者或治疗时间不足24h自动终止治疗者；（9）存在终末期器官功能衰竭者；（10）存在脑血管意外；（11）未得到有效控制的严重糖尿病。

1.4 研究方法

1.4.1 常规治疗 所有入选患者根据“2008年国际脓毒症治疗指南”［2］，均采用脓毒症的集束化干预方案治疗，包括早期复苏、合理应用抗生素治疗、做病原学诊断、积极控制感染源、适量液体治疗、必要的机械通气、合理控制血糖以及对原发病的专科治疗等。

1.4.2 持续性血液净化（CBP）治疗 （1）血管通路：所有患者均选择股静脉置管。（2）抗凝方法：使用普通肝素或者低分子肝素钙抗凝。（3）置换液配方：按南京军区南京总医院的配方，根据患者电解质、酸碱平衡水平作相应调整。（4）CBP滤器选择：a.行CVVH时：AV 600S（由HF聚砜膜中空材料构成，费森尤斯公司）；置换液流量1 000～2 000mL／h，血液流量100～180mL／min。b.行HP时：廊坊爱尔碳肾灌流器（廊坊市爱尔血液净化器材厂）；血液流量100～150mL／min。c.行PP时：用费森尤斯膜型血浆分离器PlasmafluxP2-Dry（滤膜面积0.6m2）、血浆吸附器Immusorba PH-350及配套管路（旭化成可乐丽医疗株式会社）。血泵流量120～150mL／min，血浆分离速度15～25mL／min。HP组和PP组均行常规基础治疗及支持治疗，HP组在行血液灌流2h后再接着行CVVH治疗；PP组在行血浆灌流2h后再接着行CVVH治疗；所有患者的血液净化时间均在24h以上。

1.4.3 标本的留取和检测 留取两组患者CBP治疗0h、2h、6h、12h和24h静脉血3mL，检测两组脓毒 症 患 者 血 清 IL-1、IL-6、TNF-α、hs-CRP 及PCT浓度。

1.4.4 统计学分析 采用统计软件包SPSS 11.5进行数据处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

两组患者一般情况：HP组男性8例，女性7例，年龄 （51.70±15.40）岁，APACHE-Ⅱ 评分（21.50±6.30）分，机械通气5例；PP组男性9例，女性6例，年龄（55.30±16.30）岁，APACHE-Ⅱ评分（23.10±6.80）分，机械通气6例。两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 APACHE-Ⅱ评分

在两组患者中，HP组APACHE-Ⅱ评分0h、12h、24h分别为（21.50±6.30）、（17.68±3.30）、（15.56±2.97）。PP 组0h、12h、24h分别为（23.10±6.80）、（15.30±2.80）、（13.20±2.50）。治疗后APACHE－Ⅱ评分均显著降低，PP组均低于HP组（P＜0.05）。

2.3 CBP对细胞因子水平的影响

2.3.1 CBP对IL-1水平的影响 同一时间与HP组比较，PP组于CBP治疗2h时，IL-1下降明显（P＜0.05），差异有统计学意义。见表1。

表1 两组脓毒症患者IL-1的变化（±s，n＝15，ng／L）

表1 两组脓毒症患者IL-1的变化（±s，n＝15，ng／L）

注：同组与0h比较，＊P＜0.05，﹟P＜0.01；与 HP组比较，△P＜0.05

组别0h 2h 6h 12h 24h HP组 21.17±5.49 16.36±3.52﹟ 17.22±4.28＊18.62±3.17 19.24±3.96 PP组 22.81±5.98 13.58±4.05﹟△ 16.98±4.40﹟ 16.65±4.70＊ 16.95±5.00＊

2.3.2 CBP对IL-6水平的影响 同一时间与HP组比较，PP组于CBP治疗2h时，IL-6下降明显（P＜0.05），差异有统计学意义。见表2。

表2 两组脓毒症患者IL-6的变化（±s，n＝15，ng／L）

表2 两组脓毒症患者IL-6的变化（±s，n＝15，ng／L）

注：同组与0h比较，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

组别0h 2h 6h 12h 24h HP组 29.25±10.70 21.78±9.20＊ 22.00±8.30＊24.60±8.50 25.50±8.00 PP组 28.38±11.20 15.38±7.15﹟△ 20.35±10.10＊ 19.70±8.25＊21.25±8.80

2.3.3 CBP对TNF－α水平的影响 HP组、PP组CBP治疗2h、6h及12h后，TNF-α下降明显（P＜0.05，P＜0.01，P＜0.05），差异有统计学意义。见表3。

表3 两组脓毒症患者TNF-α的变化（±s，n＝15，ng／L）

表3 两组脓毒症患者TNF-α的变化（±s，n＝15，ng／L）

注：同组与0h比较，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

组别0h 2h 6h 12h 24h HP组 72.68±9.20 65.88±8.57＊ 63.17±8.767﹟ 66.00±8.707＊67.78±8.60 PP组 73.25±11.27 64.15±10.50＊ 61.13±9.85﹟ 63.97±9.50＊66.30±10.70

2.3.4 CBP对PCT水平的影响 HP组和PP组CBP治疗2h、6h、12h、24h后PCT均明显下降（HP组：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05；PP组：P＜0.01，P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05），差异有统计学意义。见表4。

表4 每组脓毒症患者PCT的变化（±s，n＝15，ng／L）

表4 每组脓毒症患者PCT的变化（±s，n＝15，ng／L）

注：同组与0h比较，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

组别0h 2h 6h 12h 24h HP组 3.42±0.83 3.00±0.65＊ 2.75±0.55＊ 2.87±0.47＊ 2.80±0.40＊PP组 3.27±0.75 2.50±0.68﹟ 2.30±0.59﹟ 2.6±0.67＊ 2.75±0.42＊

2.3.5 CBP对hs-CRP水平的影响 HP组和PP组CBP治疗2h、6h、12h、24h后hs-CRP显著下降 （HP组：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01；PP组：P＜0.05，P＜0.05，P＜0.01，P＜0.01），差异有统计学意义。见表5。

表5 两组脓毒症患者hs-CRP的变化（±s，n＝15，mg／L）

表5 两组脓毒症患者hs-CRP的变化（±s，n＝15，mg／L）

注：同组与0h比较，＊P＜0.05，﹟P＜0.01

组别0h 2h 6h 12h 24h HP组 10.40±3.00 8.15±2.97＊ 7.58±3.38＊ 7.12±4.00＊ 6.77±3.68﹟PP组 11.35±2.96 9.02±2.28＊ 8.50±2.72＊ 7.99±2.95﹟ 7.78±2.60﹟

3 讨 论

由于严重感染、创伤、组织坏死和再灌注损伤等因素诱发机体的炎症反应，释放大量炎性介质，继而引发持续性SIRS或代偿性抗炎反应综合征（CARS），最终导致 MODS［3］。有效控制 CARS、SIRS的发展是阻止病情加重的重要环节之一，而内毒素或组织损伤导致的大量炎性介质及细胞因子的释放，已成为SIRS、CARS和MODS进一步发展的决定性因素。对炎症反应早期加以控制，阻断其继续发展或行有效的循环中炎性介质的清除，重塑各种细胞因子生理性动态平衡状态，调节免疫功能失衡，是防治这些综合征的关键［4］。Sepsis患者，最初表现为明显的炎症反应，产生大量初始炎症因子如TNF-α和IL-l等，继而产生IL-6、IL-8等，同时伴随抗炎因子IL-10等的产生［5］。

PCT是无激素活性的降钙素前胎物质，被认为是炎症性疾病的诊断和预警指标，属中大分子物质，是细菌感染的快捷、敏感、准确的检测手段。CRP是一种急性时相蛋白，属中大分子物质，感染发生后4～6h即开始升高。CRP的检测方法对有明确感染的显性炎症具有良好的检出性，但对微炎症状态的检测缺乏敏感性，而hs-CRP是区分低水平炎症的敏感标志物，目前被认为是反映亚临床炎症的较好指标，也是预测心血管并发症的重要因子［6］。TNF是一类具有炎症介导作用的活性细胞因子，属中大分子物质，在炎症反应中起重要的作用，有活化的单核／巨噬细胞产生。IL-1的作用与TNF相似，属中大分子物质，它可以导致发热、T细胞和巨噬细胞的活化，还能活化环氧合酶和诱导型一氧化氮合酶；IL-6主要由单核－巨噬细胞、T细胞和纤维母细胞合成，属中大分子物质，是机体感染后炎症反应早期释放的介质。

CBP是血液净化领域最新成就之一，通过不断完善的滤过、吸附和超滤等体外循环技术，可有效清除外源性毒物、药物及由体内释放的各种致病因子，目前已成为危重病及MODS患者的重要治疗手段之一［7］。CBP作为脓毒症患者的有效干预手段，特别是高流量的血液滤过模式，能够较好地清除包括IL-1、IL-8、IL-6、TNF-α等炎症细胞因子，有效阻断脓毒症的炎症放大反应，进而纠正炎性因子的平衡。HP是指引出体外的患者血液经过具有广谱解毒效应的血液灌流器，借助吸附的作用清除体内积累的有害的代谢产物或存在的外源性毒物，最后净化血液后再回输到患者体内的一种净化疗法。PP的基本过程是将患者的血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和血细胞成分，分离后的血浆经过血浆灌流器（免疫吸附柱），经血浆灌流器净化后同血细胞回输患者体内。血浆分离器用于分离出血浆，使之能与吸附柱相互作用，这样可有效避免血细胞有型成分与吸附柱的直接接触而被破坏，同时也促使吸附柱与血浆中的有害物质充分结合，一定程度上降低了不良反应发生率，提高吸附效能。CVVH清除细胞因子的机制是模拟正常人肾小球滤过的方式以清除血浆中的水和溶质，并通过补充置换液的方法模拟肾小管的重吸收功能；其清除细胞因子的另一机制为利用吸附作用可将大多数细胞因子结合到滤过膜上，吸附程度基于膜依赖性和介质依赖性。

本研究发现，HP及PP对清除PCT、hs-CRP、IL-1、IL-6、TNF-α效果明显，但两组行CVVH 时对上述因子的清除存在程度和持续时间上的差异，PP组同HP组CBP治疗后的同一时间点比较，在不同因子清除同样存在程度及持续时间上的差异，PP组清除上述因子优于HP组。分析其原因可能为：（1）半透膜的吸附作用在2～4h即饱和，本研究两组是在CVVH 4h后才第一次抽血检测，超过吸附高峰时间；（2）本研究入院患者行CVVH治疗时均处于疾病进展期，炎症介质继续被激活释放；（3）炎症介质自身稳定性、蛋白结合特性的影响；（4）血液中炎症介质与组织间存在交换，且炎症介质在不同组织的浓度不同，故血清中炎症介质水平并不能反映它们在局部的真正水平；（5）一些重症感染者处于免疫抑制状态，其外周血炎症介质水平并不高；（6）样本数量较少；（7）PP组行血浆灌流时由于是将血液经过血浆分离器分离出血浆，分离出的血浆再经血浆灌流器（免疫吸附柱）灌流，理论上更能够充分提高血浆中 PCT、hs-CRP、IL-1、IL-6及 TNF－α的清除效能，故PP组清除上述因子优于HP组。

本研究结果表明，HP＋CVVH和PP＋CVVH治疗对提高脓毒症患者预后、降低死亡率效果明显；而PP组与HP组APACHE-Ⅱ评分于治疗12h、24 h同一时间比较有所差异，提示PP＋CVVHP组合对改善脓毒症患者预后优于HP＋CVVHP组合。

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