腹膜后巨大肿瘤13例诊治体会

王欣 王莹 梁国标 王远亮 梁天才 杜洋

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州 遵义 563000)



腹膜后巨大肿瘤13例诊治体会

王欣 王莹 梁国标△王远亮 梁天才 杜洋

(遵义医学院附属医院泌尿外科，贵州 遵义 563000)

腹膜后巨大肿瘤； 手术治疗； 回顾性分析

腹膜后肿瘤包括原发性腹膜后肿瘤、继发性腹膜后肿瘤及腹膜后脏器来源的肿瘤。腹膜后腔隙是一巨大、潜在的腔隙，由于位置特殊，肿瘤早期一般无明显症状，随肿瘤体积增大累及或者压迫周围脏器，可出现相应压迫症状，因此早期诊断和治疗较困难[1]，而当发现时肿瘤往往巨大, 并常侵犯邻近脏器, 造成手术难度增大。收集我科2011年7月至2014年7月收治的13例行手术治疗的腹膜后巨大肿瘤(肿瘤直径>10 cm)病例的临床资料，对其诊断和治疗体会进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者13例，男性10例，女性3例，年龄19～ 82岁，平均49岁。位于左侧腹部7例，右侧腹部5例，下腹部1例，其中局部多发肿瘤2例，肿瘤位于下腹部的病例为左、右双侧同时发生。临床表现为腹痛2例、腰部疼痛2例，无痛性肉眼血尿1例，体检发现腹膜后占位7例。所有病例术前均行腹部增强CT、腹部彩超检查，提示肿瘤直径为10～30 cm，平均(15.4±6.8)cm，其中3例因彩超检查发现肾积水行KUB+IVU检查。术前诊断考虑为腹膜后占位6例，肾脏肿瘤5例，肾上腺肿瘤2例。

1.2 治疗 13例患者均于气管插管全身麻醉下行手术探查，其中2例行腰部斜切口，1例腹腔镜中转肋缘下斜切口，其余病例均采用腹部直切口或患侧肋缘下斜切口。1例支气管源性囊肿，因术前CT等检查均考虑肾上腺囊性病变，故先行腹腔镜手术探查，后因术中发现肿瘤位于腹腔而肾上腺正常，于是改平卧位取肋缘下斜切口中转开放手术。6例良性肿瘤和6例恶性肿瘤均行肿瘤完整切除，1例良性肿瘤因与十二指肠粘连紧密行肿瘤部分切除。其中7例行器官联合切除，切除脏器包括肾脏、脾脏、肾上腺、部分胰腺。1例因肿瘤与周围组织粘连严重术中分离时意外损伤脾脏，因修补失败而切除脾脏。术中请胃肠外科、肝胆外科上台协作完成手术3例。

2 结 果

全部患者手术均获得成功。6例术中给予输血治疗，输血量400～4 200 mL，平均输血1 592 mL。手术时间147～600 min，平均(302±139) min。术后病理诊断恶性肿瘤6例，其中脂肪肉瘤1例、平滑肌肉瘤1例，肾癌4例；良性肿瘤7例，其中肾脏梭形细胞良性肿瘤1例，支气管源性囊肿1例，肾上腺嗜铬细胞瘤1例，肾脏嗜铬细胞瘤1例，囊性淋巴管瘤1例，节细胞神经瘤1例，神经鞘瘤1例。术后随访4～36个月，2例失访，1例因术中肿瘤与胰腺紧密粘连无法分离而行胰腺部分切除术，术后该病例出现胰漏，经保守治疗后痊愈，术后4月该病例出现粘连性肠梗阻，经手术治疗后痊愈，1例随访23个月后出现腰椎转移，其余病例无复发或转移。

3 讨 论

手术切除肿瘤是治疗腹膜后肿瘤的主要方法[2]。除腹膜后恶性淋巴瘤，完整切除肿瘤是治疗成功的关键[3]。准确的术前评估是手术成功的前提。术前影像学检查不仅对判断肿瘤的良恶性有重要价值，还是肿瘤定位、切口选择、手术方案制定的重要依据。本组病例中所有病例均行超声及CT检查，超声对腹膜后巨大肿瘤的诊断率可达100%，CT检查及图像的三维重建可以显示肿瘤与周围脏器的关系，尤其是肿瘤与大血管的关系，可在术前对肿瘤进行定位、定性，对手术方案的选择和术前手术难度的评估均有重要价值。有学者[4]建议所有复杂的腹膜后肿瘤术前常规行CT血管造影检查，以便于能直观地显示肿瘤与血管的关系，有无侵犯或血管内瘤栓形成，有助于术中处理肿瘤的主要血管，减少术中出血及手术难度。戴伟等[5]认为数字减影血管造影(DSA)可以更清楚地显示瘤体的血管支配及走行, 如检查发现腹膜后恶性肿瘤瘤体巨大, 切除难度大, 可以先行肿瘤供应血管栓塞, 使肿瘤缺血坏死, 瘤体变小以后再行二期手术切除。腹膜后巨大肿瘤手术难度大、术中情况复杂，可能临时决定联合脏器切除，亦可能随时出现意外损伤，如大血管、肠道、胰腺、脾脏等。尤其是恶性腹膜后肿瘤和复发性腹膜后肿瘤的联合脏器切除率较高[6]。故术中随时有更改手术方式的可能，因此，充分的术前准备是必要的。(1)明确腹膜后肿瘤的位置以及大血管和重要脏器的受累程度是手术前准备的关键，所以，术前超声、CT是必须要做的检查，必要时可以行MRI检查，DSA可以了解血管是否受累以及受累的程度。(2)胃肠道准备应列为常规，以备术中切除肠道或出现意外损失时行肠道修补。(3)对于术前性质不明的腹膜后肿瘤可以预约术中冰冻。术中冰冻在一定程度上可帮助确定肿瘤切除范围，如为恶性应尽量行整块切除，这对提高手术治疗效果有益[7]。(4)本组病例中有1例术前CT检查考虑嗜铬细胞瘤，术前给予酚苄明口服及扩容处理，但术中血压仍波动较大，手术风险大，术后病理证实为嗜铬细胞瘤。故笔者建议，若术前高度怀疑腹膜后肿瘤有可能是嗜铬细胞瘤的，即使无典型的嗜铬细胞瘤症状也应按嗜铬细胞瘤准备，以降低术中风险及死亡率。(5)若术中可能联合肾脏切除，术前应行KUB+IVU、ECT等检查了解对侧肾功能，若肿瘤可能累及输尿管，术前行输尿管插管可以有效避免输尿管的损伤。(6)腹膜后巨大肿瘤术中出现大出血的风险较大，本组病例有6例术中给予输血治疗，平均输血1 592 mL，故术前应备好充足的血源，术中应建立大血管通道及多通道。(7)由于术中分离肿瘤的需要以及肿瘤可能侵及周围脏器，必要时可能联合切除肿瘤周围器官，故手术范围往往超出肿瘤本身，术前应联系多学科会诊，共同制定手术方案可以大大降低手术难度及手术风险。(8)由于肿瘤较大, 常与腹膜后大血管粘连紧密，致使切除肿瘤的难度明显增加[8]。血管侵犯是制约腹膜后肿瘤完整切除的重要原因之一，术前应充分考虑到大血管受侵犯或损伤的可能，应做好大血管修补或人造血管重建的准备。 腹膜后巨大肿瘤无固定手术入路，手术切口的选择以能充分显露术野、有利于术中操作为原则。术前影像学检查，尤其是CT、MRI检查对肿瘤的定位与手术切口的选择至关重要。结合本组病例资料，笔者认为，对于腹膜后巨大肿瘤，腹部切口较腰部切口在术野暴露、联合脏器切除、处理并发症等方面更有优势。腹膜后巨大肿瘤切除一般采取边探查边分离的方法。对于有包膜的肿瘤，在分离过程中应准确地找到肿瘤包膜，尽量在直视下沿肿瘤包膜进行分离切除，避免在肿瘤与邻近组织之间的炎症粘连之间分离，以免造成出血及邻近脏器损伤。在游离肿瘤时应先从相对安全、远离重要血管、空间相对较大一侧分离，当找到肿瘤包膜并游离出一定空间时再向比较困难的一侧分离，这样即使在分离过程中损伤大血管造成出血，因肿瘤已有一定的活动度，为寻找出血部位并控制出血提供了条件[9]。对于累及大血管的腹膜后肿瘤在切除肿瘤时可同时行受累大血管的切除、修补、重建，这样可以提高肿瘤的完整切除率。完整切除肿瘤是治疗成功的关键，但对于肿瘤局部解剖关系复杂、分离困难或广泛浸润周围多个脏器不能完全切除，甚至出现远处转移，可行肿瘤部分切除，以减轻对邻近器官的压迫[10]，术后可予以放化疗。有学者[11]指出姑息性切除与非手术治疗相比，在长期存活率方面并无优势，所以，肿瘤部分切除仅仅是为了减轻对邻近器官的压迫，完整切除肿瘤仍是临床医师应该努力达到的目标。腹膜后巨大肿瘤解剖复杂，常与周围脏器、血管粘连紧密，为达到完整切除肿瘤的目的，往往需要联合脏器切除。有计划有步骤地将肿瘤联合受累脏器整块切除, 这不仅可提高完整切除率、降低复发率，而且是防止脏器副损伤、降低大出血及术后并发症发生率的最佳方法。联合脏器切除是以根治性切除为目标的治疗手段，但手术中仍应以保护器官及其功能的完整性为前提，切勿盲目追求扩大根治。陈凛等[12]认为是否应该行扩大范围的联合切除手术，其前提条件就是准确判断淋巴结和远处器官转移的程度，分期较晚的病人手术以缓解症状和尽量延长病人生存期为主要目的，可作为大范围联合根治术的相对禁忌证。联合脏器切除对于外科医师手术技术要求较高，笔者认为对腹膜后巨大肿瘤应加强多学科之间的协作、做好同台手术的准备，这对保障患者的生命安全、多脏器切除以及防止并发症的发生都是很有必要的。

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