慢性病延续护理的现状及发展趋势

周京宇 综述 乔宝红 审校

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)



慢性病延续护理的现状及发展趋势

周京宇 综述 乔宝红 审校

(中国中医科学院望京医院，北京 100102)

慢性病； 延续护理

美国老年协会(American Geriatric Society)对延续护理定义为医疗机构系统设计一系列护理行为，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)，仍然可以得到高质量、协调性、持续性的护理[1]。目前延续护理通常是指从医院回归家庭后的各项护理措施，包括院外护理计划、随访、健康指导、社区服务等，确保患者在出院后得到持续的卫生保健和护理指导，促进其康复。现就近年来延续护理的方式、内容、需求、发展趋势及存在问题等方面进行综述。

1 延续护理发展历程

延续护理最初起源于1981年宾夕法尼亚护理学院一项为提早出院的易感患者提供家庭随访的研究[2]，发现该模式提高患者的满意度和生存质量，是一种有效而低成本的护理模式。文献[3]表明，延续性护理能够减少患者对急诊的就诊次数，降低其急性住院后的再入院率。2002年香港理工大学将延续护理模式引入香港，对糖尿病、慢性阻塞性肺病等多种慢性病进行了延续护理研究，黄金月[4]进一步建立了延续护理的4C模式，即全面性、协调性、延续性及合作性。近年来，国内也已开始重视对出院患者实施延续护理的研究和实践，开展了针对糖尿病、高血压、脑卒中以及慢性阻塞性肺病等多种慢性病的研究，并已证实延续护理模式可使出院患者仍能得到持续的卫生保健和护理。

2 延续护理在慢性病中的应用

2.1 国外慢性病延续护理的研究进展 美国宾夕法尼亚大学护理学院M.D.Naylor等[5]利用20年的时间开展了延续护理的一系列研究，率先对老年心衰、心肌梗死、心脏瓣膜置换术后、冠状动脉搭桥的患者进行出院前全面评估、出院后电话随访和家庭护理，构建了延续护理模式。延续护理模式以出院计划发展较早，1976年美国护理联盟(NLN)制定了出院计划的基本流程，强调专人负责[6]。P.Langhorne等[7]Meta 分析结果显示，对卒中患者施行早期出院支持治疗可以减少长期依赖和被照料的机会，缩短住院时间。A.Vreugdenhil等[8]的随机对照研究结果显示社区运动计划可以提高老年性痴呆患者日常活动能力和认知水平，说明延续护理值得推广。

2.2 国内慢性病延续护理的研究进展 国内对慢性病患者的延续护理尚处于探索阶段，延续护理已引起了国内学者的广泛关注，已有学者做了相应的研究。潘楚梅等[9]调查PCI术后患者的延续护理需求，结果显示，有91.0%患者未听说过延续护理，且87.0%患者有延续护理需求，主要包括康复护理、用药指导及随访，方式主要为个体讲解与指导，可见PCI术后患者有较高的延续护理需求，应促进延续护理服务的广泛开展。王惠琴等[10]对108例持续性腹膜透析患者进行了延续护理，主要采取电话随访、基于网络平台的健康教育、门诊随访及家庭访视等方式，结果显示患者的治疗依从性由51.3%上升至91.4%，腹膜炎发生率由1/45病人月下降为1/61病人月，89例患者回归了社会，患者对延续护理服务的满意度为97.2%。罗颖等[11]将128例老年糖尿病出院患者随机分为观察组和对照组，观察组实施延续护理干预，对照组给予常规出院指导，结果显示观察组患者的治疗依从性明显高于对照组，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)，证明延续护理可提高糖尿病患者的治疗依从性，更加有效地控制血糖、糖化血红蛋白及并发症，具有远期疗效。目前我国慢性病的延续护理服务的形式主要包括家庭访视、电话随访、开设专家门诊，通过医护人员家访、电话，或通过印刷文献和电视广播媒介进行的健康信息服务，方法比较单一。近几年随着网络媒介的快速发展，利用网络搜寻或者传播健康医疗信息已经收到重视。龚艳等[12]报道利用网络将疾病相关知识、并发症防治、药物不良反应等内容上传至QQ公众平台，并且每天有医护工作者在线提供指导，结果显示网络随访后患者的依从性、生存质量、对疾病知识的掌握度及对护士满意度等方面都有了明显改善。

3 延续护理在慢性病中的发展趋势

3.1 规范延续护理模式 延续护理是长期护理的一部分，目前国外已经发展了比较成熟的延续护理模式，如护理转移干预模式(CTI)[13]、老年人评估与护理模式(GRACE)[14]等模式，与国外相比，我国对慢性病延续护理的研究尚属起步阶段，需探索适合我国国情的延续护理的长效模式，延续护理的操作流程均无相关指导及标准。因此未来应建立长效的延续护理模式，制定规范的护理操作流程，从而确保护理达到预期的效果。

3.2 提高护理人员素质 王世英等[15]指出要注重护士全科知识培养，日常加强护士的基础理论学习，注重知识更新。因此想要提高延续护理的治疗效果，改善患者的生存质量，必须提高护理人员素质，不仅要具备多种知识及技能，包括心理学知识、疾病治疗、用药等知识，还要具备良好的职业素养，使延续护理服务质量得到强有力的保障。

3.3 拓展护理内容方式 延续护理内容虽然涵盖生活指导、护理方法、心理护理等方面，但由于没有配置评估标准，使其往往流于形式，不能形成有效指导。延续护理方式过于单一，多数采用家庭访视和电话随访两种方式，投入人力和时间较多，而且周期长无法实时获取患者病情变化。覃桂荣[16]指出应该广泛利用网络平台开展多病种及各类人群的延续护理。同时，社区服务作为整体卫生服务的基础，但是并未得到充分的利用。赵秀玲等[17]的报道社区卫生服务存在资金不足、管理及医疗制度不健全、医务人员配置不合理等问题。鉴于社区服务存在的问题，社区延续护理在国内的发展受到制约。因此，应将社区卫生资源进行整合，发展社区延续护理网络。

3.4 完善相关法规制度 延续护理在我国目前处于发展的初级阶段，对于服务提供者、服务对象、服务内容以及相关流程规章制度等都尚不完善。例如护士进行家庭随访时，对出现的紧急情况可能不能及时处理，若遇到不可预知的问题，安全也存在隐患，国内尚无相应的保护性法律法规[18]。因此需制定和完善延续护理的法规制度，使延续护理的质量得到保障。

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