异丙酚或七氟烷麻醉对心肌缺血患者血清肌钙蛋白T和同型半管氨酸浓度的影响及临床意义

易靓 吴一鸣 段宏伟

(上海浦东医院麻醉科，上海 201399)

异丙酚或七氟烷麻醉对心肌缺血患者血清肌钙蛋白T和同型半管氨酸浓度的影响及临床意义

易靓 吴一鸣 段宏伟

(上海浦东医院麻醉科，上海 201399)

目的 探讨异丙酚或七氟烷对心肌缺血患者麻醉前后血清肌钙蛋白T(cTnT)和血清同型半胱氨酸(HCY)浓度的影响。方法 选择48例缺血性心脏病史择期手术的患者，随机分成异丙酚组(A组)和七氟烷组(B组)，每组24例，于麻醉前、术毕及术后6 h、24 h、48 h分别采静脉血检测血清cTnT和HCY浓度。结果 两组患者血清cTnT浓度在术后及术后6 h有所上升，但与麻醉前水平相比差异无统计学意义(P>0.05)；其中A组在术后24 h浓度开始回落，至术后48 h浓度显著低于麻醉前水平(P<0.05)，B组在术24 h浓度均有所下降，但与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者血清HCY浓度在术毕上升，与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)；其中A组术后6 h浓度开始回落，至术后48 h浓度较麻醉前显著降低，B组在术毕浓度升高，并在术后6 h至48 h维持较高水平。结论 异丙酚能降低心肌缺血手术患者血清cTnT和HCY水平，减轻心肌损伤的作用较七氟烷明显，且对心血管具有保护作用。

异丙酚； 七氟烷； 心肌缺血； 肌钙蛋白T； 同型半胱氨酸

心肌缺血是指心脏因血液灌注减少导致供氧减少，心肌能量代谢失常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态。冠心病是引起心肌缺血最主要、最常见的病因。手术创伤及术后疼痛刺激均可引起交感神经兴奋和体内的内源性递质及活性物质释放,导致心动过速、心脏做功和氧消耗增加，从而增大心肌缺血和梗死的机会[1]。异丙酚和七氟烷都是临床常用麻醉药物，本研究主要通过观察心肌缺血患者麻醉前后血清肌钙蛋白T(cTnT)和同型半胱氨酸(HCY)浓度的变化，探讨它们对心肌功能和心血管的影响，为临床麻醉药物的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择48例缺血性心脏病确诊患者，年龄41～65岁，平均(45.6±3.8)岁；男性38例，女性10例。所行手术均为腹部手术。随机分成异丙酚组(A组)和七氟烷组(B组)，各24例。

1.2 研究方法

常规术前准备、用药。患者均采用静脉注射芬太尼5 μg/kg、咪达唑仑0.3 mg/kg和罗库溴铵0.8 mg/kg诱导，诱导插管后A组泵入异丙酚1～2 mg/(kg·h-1),静脉输注瑞芬太尼2～3 μg/(kg·h-1)；B组患者吸入1.5%～2%七氟烷，静脉输注瑞芬太尼2～3μg/(kg·h-1)，两组患者的麻醉深度基本维持在同一水平，直到手术结束。于麻醉前(T1)、术毕(T2)、术后6 h(T3)、术后24 h(T4)、术后48 h(T5)分别采静脉血检测血清cTnT和HCY浓度。血清cTnT采用罗氏最新的化学发光仪检测；血清HCY采用coombs生化仪检测。对比手术前后血清cTnT和血清HCY的水平变化。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、身高、性别比、体质量、手术时间、麻醉时间差异均无统计学意(P>0.05)，见表1。

表1 纳入患者一般资料

2.2 血清cTnT浓度的变化

A、B两组患者血清cTnT浓度在术后均有不同程度变化，其中A组在术毕时有所上升，术后6 h依然维持类似水平，但与麻醉前水平相比差异无统计学意义 (P=0.055)。术后24 h后血清cTnT浓度开始回落，术后48 h显著低于麻醉前水平(P=0.042)。B组在术毕及术后6 h变化趋势与A组相似，但差异亦不明显。术后24 h后cTnT浓度有所下调，但48 h后水平与麻醉前比较差异无统计学意义(P=0.105)。见表2。

表2 两组血清cTnT浓度变化(μg/L)

2.3 血清HCY浓度的变化

A、B两组患者血清HCY浓度在术后均有不同程度变化，其中A组术毕时有所上升，但与麻醉前相比差异无统计学意义(P=0.058)，术后6 h浓度开始回落，至术后48 h较麻醉前显著降低(P=0.002)；B组术毕血清HCY浓度升高，并在术后6 ～48 h维持较高水平，未出现回落。见表3。

表3 两组血清HCY浓度变化(μmol/L)

3 讨 论

心肌缺血会导致心肌储备力降低，一旦心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过固定狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞痛，重者发生心肌梗塞。心肌缺血患者常常合并有心脑血管的病变,调节心血管系统的能力变差;而麻醉诱导期自主神经系统变化较明显,尤其交感神经的兴奋性增强,会加快心率、升高血压、增加心脏负荷及心肌氧耗，从而加重心肌缺血、缺氧，极易发生心肌梗死和致命性的心律失常[2]。因此，如何选择合适的麻醉药物，使心肌缺血患者能够安全平稳地渡过麻醉诱导期十分重要。

异丙酚是临床常用麻醉药物，其化学结构与内源性抗氧化剂VitE相似[3]，能清除氧自由基，防止钙超载，且能增加内皮细胞NO产生，扩张冠状动脉，保证心肌血供[4]，降低心肌氧耗量，对心肌缺血再灌注有保护作用。研究表明异丙酚主要在心肌复氧后减少并清除自由基[5]，增加机体脂质抗氧化能力并降低细胞内钙离子浓度[6-7]，通过抗氧化、清除氧自由基、保护心肌细胞膜上的Na+,K+-ATP酶和Ca2+,Mg2+-ATP酶、防止Ca2+超载等途径发挥其心肌保护作用。七氟烷是卤代羟基醚类吸人全身麻醉药，诱导迅速且平稳，已在临床上广泛应用。研究表明，七氟烷主要通过心肌缺血前预处理发挥作用[8-9]。七氟烷可以影响心肌细胞膜的脂溶性，嵌入脂质膜中使膜膨胀扭曲，从而减少CDllb在中性粒细胞的表达，抑制中性粒细胞与内皮细胞以及缺血后血小板与血管内皮的粘附，减少TNF-α分泌，降低血液中的TNF-α水平[10]。

血清cTnT是反映心肌损伤的指标，具有高特异性、高灵敏度[11]。而HCY是一种含硫氨基酸，可通过多方面的生理生化作用诱发凝血酶的产生和血小板聚集，进而导致动脉粥样硬化血栓形成，血浆HCY水平升高已成为动脉粥样硬化性心脏病发生的独立危险因子之一[12]。据此，本研究主要通过血清cTnT和HCY这两种标记物来评价异丙酚和七氟烷在心肌缺血患者手术麻醉中对心肌和心血管的保护作用。

本研究发现，A、B两组血清cTnT浓度在术毕都有上升，这可能与手术创伤和术后疼痛应激反应有关。但在术后6～48 h，A组血清cTnT明显回落，与麻醉前差异显著，这与国内学者[13]在异丙酚麻醉的老年开胸手术患者中也发现cTnT水平在术后6 h、24 h及48 h较麻醉前均显著降低的研究结论相一致。而B组在术毕及术后6 h变化趋势与A组相似，但差异亦不明显，至48 h后水平与麻醉前比较差异无统计学意义。推测在心肌缺血患者手术麻醉中，异丙酚和七氟烷均可减轻心肌损伤，但异丙酚作用更明显。而异丙酚和七氟烷对重症心脏瓣膜病心内直视术患者的cTnT水平影响差异无统计学意义，这可能与本研究选择的疾病类型存在一定的关系[14]。

A、B两组血清HCY浓度在术后6 h呈现不同变化，A组出现明显回落，至术后48 h较麻醉前显著降低，B组在术后6～48 h维持较高水平，未出现明显降低。在缺血再灌注损伤幼兔动物模型[15]中，异丙酚能降低其HCY水平，这与本研究中的发现类似。以上结果表明，在心肌缺血患者手术麻醉中，异丙酚能显著降低血清cTnT和HCY浓度，减轻心肌损伤，对心血管具有较好保护作用。

综上所述，在心肌缺血患者麻醉手术中，异丙酚或七氟烷麻醉均可降低血清cTnT水平，减轻心肌损伤，且异丙酚麻醉能显著降低血清HCY水平，对心血管具有保护作用。因此推论异丙酚更适于心肌缺血患者手术的麻醉，更有利于患者安全平稳地渡过麻醉诱导期。

[1] Bopp C,Plaehky J,Hofer S,et al. Anesthesia and intensive care medicine-status report．XIIIth Intematiomd Symposium on Anesthesia in Heidelberg,March 19-21,2004[J]．Anaesthesis, 2004，53(9):871-879．

[2] Herz S，Puhl G,Spies C，et al.Perioperafive tmeghesia managelalcnt 0f extended partial liver resection．Pathophysiology of hepatic diseases and functional signs ofhepatic failure[J]．Anaesthesist，2011，60(2)：103-117．

[3] 张永强，吴建，江郑宏.等剂量七氟醚对心脏瓣膜置换术患者围术期心肌的保护作用[J].中华实验外科杂志,2013,30(11):2432-2435.

[4] Hu G，Salem MR，Crystal GJ. Isoflurane and sevoflurane precondition against neutrophil-induced contractile dysfunction in isolated ratheans[J].Anesthesiology，2004，100(3)：489-497．

[5] Hu G，Salem MR，Crystal GJ．Role of adenosine receptors in volatile anesthetic preconditioning against neutrophil-induced contractile dysfunction in isolated rat hearts[J]. Anesthesiology，2005，103(2)：287-295．

[6] Zaugg M，Lucchinetti E，Spahn DR，et a1．Volatile anesthetics mimic cardiac preconditioning by priming the activation of mitochondrial KATP channels via multiple signaling pathways[J].Anesthesiology，2002，97(1)：4,14．

[7] Van der Linden PJ，Daper A，Trenchant A，et a1．Cardioprotective efleets of volatile anesthetics in cardiac surgery[J]．Anesthesiology，2003，99(2)：516-517．

[8] Cromheecke S，Pepennans V，Hendfickx E，et a1．Cardioproteetive properties of sevoflurane in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass[J]．Anesth Analg，2006，103(2)：289-296.

[9] Jin C，Sonoda S，Fan L，et al．Sevoflurane and nitrous oxide exert cardioprotective effects against hypoxia-reoxygenation injury in the isolated rat heart[J]．J Physiol Sci,2009,59(2):123-129．

[10] Tsuruta S，Satsumae T，Mizutani T，et a1．Mimmum alveolar concentrations of evoflurane for maintaining bispectral index below 50 in children[J]．Paediatr Anaesth，2011，21(11)：1124-1127．

[11] Yermeev A，Kriov M．Comparison of sevollurane and propofol an-aesthesia for aortocorouary bypass surgery without artificial cimulation[J]．Anesthesiology and Intensive Cane,2011，3(1)：4-8.

[12] 刘晓峰,陈雪礼,涂艳．血浆同型半胱氨酸与B型钠尿肽联合检测在急性心肌梗死中的应用评价[J]．检验医学,2013,28(5)：379-381.

[13] 李斌飞，张志刚，程周，等. 异丙酚对老年开胸手术患者围术期心肌酶及心肌肌钙蛋白T的影响[J]．实用医技杂志，2008,24(9):1628-1629.

[14] 邹捍东，吴灵潝，周青山，等．异丙酚和七氟烷复合麻醉对重症心脏瓣膜病心内直视术患者心肌损伤影响的比较[J].中华麻醉学杂志,2012,32(8):961-964.

[15] 许讴，孙国忠，刘仁光. 异丙酚对幼兔心肌缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国心血管病研究杂志,2007,5(3):221-223.

Effect of anesthesia with propoful or sevoflurane on cardiac troponin T and homocysteine in patients with myocardial ischemia

YiLiang,WuYiming,DuanHongwei.

DepartmentofAnesthesia,PudongHospitalofShanghaiCity,Shanghai201399,China.

Objective To investigate the effect of propofol or sevoflurane anesthesia on cardiac troponin T (cTnT) and serum homocysteine (HCY) in patients with myocardial ischemia, for guiding clinical reasonable choice of narcotic drugs. Methods 48 cases of patients with myocardial ischemia were randomly and averagely divided into propofol group (A) and sevoflurane group (B), and blood serum was collected at various time-points: pre-anesthesia, surgery, 6 hours after surgery, 24 hours after surgery and 48 hours after surgery. Results cTnT concentration increased after surgery and 6 hours after surgery in two groups, but no significant difference were observed when compared with the level before anesthesia. cTnT concentration in group A decreased at 24 hours and cTnT level at 48 hours were significantly lower than the level before anesthesia (P<0.05). Meanwhile, the level of cTnT in group B slightly decreased at 24 hours after surgery including 48 hours, but there were no statistical significantly differences with level of before anesthesia (P>0.05). HCY increased after surgery, but there was no significant difference between two groups (P>0.05). HCY in group A decreased after 6 hours, and the level at 48 hours was significantly lower than pre-surgery. HCY were at high level at end of operation and surgery after 6-48 hours in group B. Conclusion Propofol is more effective than sevoflurane in reducing serum cTnT, the serum HCY levels and protecting cardiovascular for patients with myocardial ischemia.

Propoful; Sevoflurane; Myocardial ischemia; Cardiac troponin Thomocysteine

R-33;R614.2

A

1000-744X(2016)02-0143-03

2015-11-18)