3D腹腔镜经腹膜外径路前列腺癌根治术的临床分析

胡仁保 王道虎

(1.合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230011;2.中山大学附属第一医院，广东 广州 510080)

△通信作者

3D腹腔镜经腹膜外径路前列腺癌根治术的临床分析

胡仁保1王道虎2△

(1.合肥市第二人民医院，安徽 合肥 230011;2.中山大学附属第一医院，广东 广州 510080)

目的 评价经腹膜外径路3D腹腔镜前列腺癌根治术的安全性和有效性。方法 回顾性分析38例局限性前列腺癌患者的临床资料，T1 4例 (10．5%)，T2a 13例(34．2%)，T2b 11例(28．9%)，T2c 10例(26．3%)，均采用腹膜外径路3D腹腔镜前列腺癌根治术。结果 38例患者手术均成功切除肿瘤，手术平均时间126.5 min，术中出血平均255.8 mL，无一例术中输血。术后轻度尿失禁6例(15.8%)，通过尿道括约肌锻炼1～3个月后可满意控尿，无一例真性尿失禁。术后Gleason评分4～9分，其中≤7分28例，>7分10例。无切缘阳性。术后随访3～22个月，生化复发3例，给予内分泌治疗后控制满意。结论 经腹膜外径路3D腹腔镜前列腺癌根治术具有安全、有效、出血少、恢复快、微创、并发症较少等优点，值得在有条件的医院推广。

3D腹腔镜； 前列腺癌； 根治性前列腺切除术

前列腺癌在世界范围内发病率呈逐年增加的势头[1]。国内检出率及发病率亦呈增加趋势，同时前列腺癌也是泌尿外科常见的恶性肿瘤之一。腹腔镜下前列腺癌根治术是当前公认的手术治疗局限性前列腺癌的有效方法之一[2-3]。近几年引入中国的3D腹腔镜系统利用先进的高清双通道图像采集系统，可以获得术者自然的三维视觉图像，为腹腔镜手术尤其是复杂腹腔镜手术的精细操作提供了保障。本组38例局限性前列腺癌患者均采用腹膜外径路3D腹腔镜前列腺癌根治术，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 中山大学附属第一医院2013年1月至2014年7月收治的38例局限性前列腺癌患者，年龄62～76岁，平均71岁。 其中门诊体检发现PSA升高18例，因排尿困难住院术前PSA筛查16例，前列腺电切术(TURP)后4例。PSA范围4.2～53.6ng/mL，其中4.2～20.0ng/mL 31例，>20．0 ng/mL 7例。所有患者根治术前均行前列腺穿刺或TURP获病理确诊，其中经直肠B超前列腺穿刺活检确诊34例，TURP后病理确诊4例。Gleason评分2～8分，其中2分 1例，3分3例，6分6例，7分26例，8分2例。38例患者均行前列腺MRI+弥散了解肿瘤是否侵犯前列腺外科包膜及是否有淋巴结转移，PET排除远处转移。TNM分期：T1 4例，T2a 13例，T2b 11例，T2c 10例。

1.2 方法 3D腹腔镜采用德国Karl Storz公司生产的3D高清腹腔镜系统、3D无源偏振光学眼镜以及常规腹腔镜手术器械。患者在气管插管+静脉复合麻醉起效后，取15～20°头低脚高平卧位，留置F18导尿管。取脐下小切口约2.0 cm，逐层切开皮肤、皮下及腹直肌前鞘，钝性撑开肌层，进入腹膜外间隙，置入自制气囊，注气900 mL，扩张膀胱前间隙。在腔镜直视下分别选择脐下3.0 cm与左腹直肌旁交点、脐与右髂前上棘连线1/3、2/3处为另三个穿刺点，置入 2个5 mm和1个12 mm Trocar，连接气腹机，维持气腹压12～15 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。常规清扫闭孔周围脂肪组织及淋巴结并送检，清理并分离出耻骨后间隙，暴露双侧盆底筋膜反折，超声刀切开双侧筋膜反折及耻骨前列腺韧带，用V-Loc sutures(2-0、15 cm)8字贯穿缝扎阴茎背深复合体，牵拉尿管，确定前列腺与膀胱颈交界位置，超声刀沿膀胱颈切开膀胱前后壁，显露双侧精囊及输精管，切断输精管，提起输精管，切开狄氏筋膜，沿直肠前间隙分离至前列腺尖部，依次紧贴前列腺外科包膜Hemo-loK夹闭双侧前列腺侧韧带，注意保护血管神经束，沿两侧前列腺包膜侧用剪刀向尖部分离，在尖部于结扎线近端，剪开前列腺尖部并游离出尿道，剪刀直视下剪断尿道，最后完整切除前列腺。用V-Loc sutures(3-0、30 cm)连续缝合尿道与膀胱颈：先由膀胱颈5点处进针，分别在尿道5、7、10、12、2点处连续缝合，在缝合好背侧尿道时直视下将F22尿管置入膀胱，尿管气囊注生理盐水40 mL，稍牵拉后，膀胱注生理盐水150 mL，证实有无渗漏，如果有漏尿，在漏尿的地方再次缝合。清点纱布器械无误后，生理盐水冲洗创面，无活动性出血，将切除标本装入标本袋，取出体外，盆腔放F28引流管一根，逐层缝合切口。

2 结 果

本组38例患者手术均成功切除肿瘤，无中转开放及脏器损伤者，所有手术均顺利完成，手术时间67～186 min，平均126．5 min；术中出血60～450 mL，平均255．8 mL，无一例术中输血。术后平均住院时间9d。术后轻度尿失禁6例(15.8%)，通过尿道括约肌锻炼1～3个月后可满意控尿，无一例真性尿失禁。38例术后病理证实均为前列腺癌。术后Gleason评分4～9分，其中≤7分28例，>7分10例，无切缘阳性。术后随访3～22个月，生化复发3例，给予内分泌治疗后控制满意。

3 讨 论

Schuessler等[4]1997年首先报道腹腔镜前列腺癌根治术，而国内高新等[5]于2002年首次报道腹腔镜前列腺癌根治术。Raboy等[6]首先采用了经腹膜外径路行腹腔镜前列腺癌根治术。经腹膜外径路腹腔镜前列腺癌根治术在治疗肿瘤、术后控尿及勃起功能保持方面能达到与经腹腔途径手术一样的效果，并且可以减少腹内脏器并发症的发生[7-8]，但是传统腹腔镜是二维图像(2D)，其图像采集系统获得的是2D平面图像，然而在传统开放手术中利用裸眼获得的均为立体图像(3D图像)，这样对于解剖层次的把握有一定的困难，特别是年轻医师，尤其在缝合吻合操作过程中，存在一定的难度。近几年问世并引入中国的3D腹腔镜系统，利用先进的高清双通道图像采集系统，可以获得立体图像，还原了术者的自然视觉，有利于腹腔镜手术尤其是复杂腹腔镜手术的开展。

本组38例采用经腹膜外径路3D腹腔镜前列腺癌根治术的效果满意，说明3D腹腔镜系统手术是安全的，治疗是有效的。手术中未发生脏器损伤及大出血，仅有6例暂时性尿失禁。3D腹腔镜与普通腹腔镜相比有如下优势：(1)有立体感和空间感，容易止血。腹腔镜前列腺癌根治术中盆腔内血管和神经很丰富，控制出血是手术的关键，也是有效地保护好神经血管束的前提保证，本组最少出血量只有60 mL。3D腹腔镜提供立体术野可以完整地显示盆底的解剖，比开放的可视的术野要大且清晰， 止血和切割更准确，手术更精细，损伤血管和神经的机会就更小。(2)利于对尿道括约肌及神经束的保护。腔镜的放大作用和3D成像，使得术野及周围解剖更加清晰，有利于保护膀胱颈部环状肌群及神经血管束。(3)缩短了尿道与膀胱颈缝合吻合的时间，缝合得更确切。在传统的 2D平面视野中，缝针的角度很难调整，缝合时进针角度与出针方向有时判断困难，这些均会影响到手术的进程及缝合的效果，而3D腹腔镜的高清立体视野与开放手术是一样的，用 V-Loc sutures(3-0、30 cm)在尿道5、7、10、12、2点处连续缝合，缝合得更精确，同时大大地缩短了吻合时间。

3D腹腔镜在应用中也存在一些不足：(1)由于3D腹腔镜采用的是双通道平行的光学镜头，因此30°镜不能够像2D腹腔镜那样左右旋转通过调整获得不同的清晰视野，在观察盆腔最深处时可能会出现视野盲区，必要时需更换0°镜或者2D腹腔镜。(2)在使用3D腹腔镜时所有的术者需要佩戴无源偏振眼镜， 术者在长时间佩戴时可能会出现不适，手术时如果进行较长时间的精细操作，可能会增加眼部的疲劳感，有时会出现头晕、头痛等不适。目前国外已经有不需要佩戴3D偏振眼镜的裸眼3D腹腔镜系统正在进行实验[9]，不久的将来裸眼3D腹腔镜就会出现。(3)由于3D腹腔镜立体图像中深度感强，有时会影响术者对操作平面的判断，进而影响到手术的准确性。

总之，随着3D腹腔镜技术的进一步成熟，其在外科手术领域中一定会有广阔的应用前景。

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[3] 薛波新，单玉喜，阳东荣,等．腹腔镜根治性前列腺切除术中尿控功能保护的方法和手术技巧[J]．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2013，5(2)：87-90。

[4] Schuessler WW，Schulam PG，ClaymanRV，ct al．Laparoscopic radical prostatectomy：initial short 2 term experience[J]．Urology，1997，50：854-857．

[5] 高新，邱剑光，汪壮流，等．腹腔镜前列腺癌根治术一例报告[J]．中华泌尿外科杂志，2002，23(1)：59．

[6] Raboy A，Ferzli G，Albert P．Initial experience with extraperitoneal Endoscopic radical retropubic prostatectomy[J]．Urology，1997，50：849-853．

[7] Stolzenburg JU，Rabenalt R，Do M，et al．Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy：ontological andfunctional results after 700 procedures[J].J Urol 2005,174(4)：1271-1275.

[8] Goeman L，Salomon L,La De Taille A,et al.Long-term functional and Oncological results after retroperitoneal laparoscopic prostatectomy according to a prospective evaluation of 550 patients[J]. World J Urol，2006，24(3):281-288.

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