重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染相关因素分析及控制措施

朱贵成 谢明祥

(遵义医学院附属医院神经外科，贵州 遵义 563003)

重型颅脑损伤气管切开患者肺部感染相关因素分析及控制措施

朱贵成*谢明祥△

(遵义医学院附属医院神经外科，贵州 遵义 563003)

重型颅脑损伤; 气管切开； 肺部感染； 相关因素分析； 控制措施

气管切开在重型颅脑损伤的救治过程中起着重要作用，但同时也是导致下呼吸道感染的主要因素[1]，而下呼吸道感染对患者预后有着严重影响。为此，我们对我科2014年1-12月56例重型颅脑损伤气管切开患者痰液菌培养及药敏结果作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共计56例患者，男43例，女13例；年龄5～68岁，平均(43±0.37)岁；GCS评分3～8分；原发性脑干损伤6例，弥漫性轴索损伤3例，小脑挫裂伤并脑内血肿2例，广泛脑挫裂伤并硬膜下血肿32例，广泛脑挫裂伤并硬膜外血肿8例，硬膜下血肿合并硬膜外血肿5例。合并肋骨骨折8例，合并肋骨骨折并肺挫伤5例，合并肺挫伤7例；合并腹部空腔脏器损伤1例，合并腹部实质脏器损伤7例；合并胸腹联合伤2例。急诊开颅手术治疗45例，非手术治疗11例,APACHE II评分37～65。下呼吸道感染诊断标准依据2010年卫计委颁发的《医院感染诊断标准》。下呼吸道感染出现于气切术后2～10 d，平均5.90 d。

1.2 方法 入院或急诊开颅术后评估病情，对于GCS评分≤8分，预计三日内不能苏醒者即给予气管切开。标本采集使用一次性气管切开取痰培养装置经气管套管吸取下呼吸道深部分泌物立即送菌培养及药敏试验，间隔三天依据上次菌培养结果及患者病情变化决定是否再次送检痰培养；首次菌培养阴性者视病情是否复查痰液菌培养及药敏试验。手术过程及痰液标本采集严格按照无菌原则进行操作。

2 结 果

2.1 病原菌构成 56例患者共送检标本186份，其中45例痰培养检查出病原菌，感染率约80.36%，共计培养出147株致病菌。受病人情况变化影响，如患者转科、转院、自动出院或者死亡等情况，送检标本次数不等，最少送检1份，最多13份。检出致病菌以革兰氏阴性菌为主，约占87.76%，其中以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希杆菌为主；革兰氏阳性菌约6.80%，以金葡菌为主；真菌约6.12%，以白色念珠菌为主。各病原菌分布及构成比见表1。

表1 147株致病菌种类及构成比

2.2 病原菌药物敏感试验结果 白色念珠菌除对特比萘芬耐药外，对伊曲康唑、二性霉素B、沃尔康唑、氟康唑及制霉菌素均敏感。革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌药敏试验对部分临床常用抗生素耐药及敏感试验结果见表2、表3。

表2 7种常见致病菌对10种常用抗生素的耐药情况(%)

表3 7种常见致病菌对10种常用抗生素的敏感情况(%)

2.3 产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌株的分离 从培养出的21株大肠埃希菌分离出产ESBLs的病原菌13株，36株肺炎克雷伯杆菌分离出产ESBLs 4株，35株铜绿假单胞菌分离出产ESBLs 2株，仅1株产酸克雷伯杆菌也分离出产ESBLs。

2.4 混合感染 在所有感染患者中，先后有4种细菌感染者2例，3种细菌感染者7例，2种细菌感染者6例；先后合并G—、G+及真菌感染者4例，先后合并G—菌、G+菌感染者6例；4例标本中同时检出2种病原菌。

3 讨 论

3.1 菌群感染分布特点 本组共收集病例56例，感染者45例，感染率80.36 %，较文献报道感染率81.3%稍低[2]；4例混合感染。感染菌多为革兰氏阴性杆菌，占87.76%，主要以肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌 、鲍曼不动杆菌、大肠埃希杆菌为主；革兰氏阳性菌以金黄色葡萄球菌为多；真菌主要是白色念珠菌。感染菌具有多重耐药的特性[3]，主要是青霉素类或头孢菌素类抗菌药诱导所引起。患者可同时或先后出现多种致病菌感染，致病菌及耐药情况随时间变化，甚至可出现混合感染，且多为机会致病菌。同时合并有肺部或腹部损伤者肺部感染机会较大，这类患者一般损伤较重，局部及全身抵抗力降低，消化道屏障功能下降[4]，肠道正常菌群异位转移，随血流转移至全身，尤其是肺部引起感染。

3.2 易感特点 肺部感染受患者年龄、意识障碍程度及持续时间、气管插管、气管切开及肺挫伤等因素的影响，同时鼻饲饮食、吸烟史、抗菌素、激素、抑酸药物应用[5-6]及呼吸机辅助呼吸等因素对患者也有很大影响，其中气管切开是重型颅脑损伤并发肺部感染的重要因素。由于重型颅脑损伤患者常伴意识障碍，吞咽及咳嗽反射受到抑制，极易致误吸引起呼吸道阻塞，因此，气管切开对于重型颅脑损伤患者非常必要[7]。本组结果显示，下呼吸道感染是重型颅脑外伤气管切开患者最为常见的并发症，其致病菌主要以革兰氏阴性杆菌为主，占 87.76%，与文献报道相近，其次是革兰氏阳性球菌，真菌感染最少；致病菌多是条件致病菌，存在多重耐药菌，治疗相对困难。

3.3 易感因素 其易感因素可从以下方面考虑:(1)气管切开使呼吸道生理结构改变，未经上呼吸道湿润和过滤的气体直接进入肺部，可引起呼吸道粘膜纤毛上皮损伤，分泌物、异物清除能力降低，痰液堵塞，病原菌及附有致病菌的微粒易在肺部引发感染。(2)重型颅脑损伤患者伴意识障碍，吞咽及咳嗽反射减弱甚至消失，下呼吸道分泌物不易排出，不按时翻身拍背易致坠积性肺炎发生。(3)意识障碍患者易致胃内容物误吸，消化液损伤支气管粘膜及纤毛引发感染。(4)重型颅脑损伤患者多伴应激性溃疡，胃肠功能差，营养不良，机体免疫力降低，肠粘膜屏障功能受损，肠道菌群异位感染致菌血症，也是导致肺部感染主要因素[8-9]之一。(5)重型颅脑损伤患者体质差，气管切开后肺功能下降，肺部吸入物排出困难，引起呼吸道阻塞，感染机会增加且程度重,甚至部分患者在受伤时已经出现肺部感染症状及体征。(6)广谱抗生素应用或联合使用，致菌群失调及耐药菌产生，甚至多重耐药和混合感染。(7)护理方法不当：意识障碍患者主张半卧位，有利于血液循环，增加肺部潮气量，但由于多种原因多数患者体位不当；吸痰时致细菌下移或气道粘膜损伤，均可致肺部感染。(8)病房管理不规范，未按时消毒，通风不良；隔离制度执行不严，可在患者之间、医患之间及陪护人员与患者之间交叉感染。

3.4 感染的预防及控制 肺部感染严重影响重型颅脑损伤患者的预后，及时有效地预防和控制感染，针对诊疗及护理各个环节，可采取以下预防措施:(1)严格按照诊疗原则，遵守无菌操作规程，包括气管切开、换药及气管套管护理全程。(2)如条件允许，重型颅脑损伤患者住NICU病房，集中管理，减少非相关人员的接触。(3)及时行痰液菌培养+药敏试验，根据试验结果及时调整抗生素，痰标本采集避免污染而影响检验结果，耽误治疗。(4)及时吸痰，尽量避免气管切口周围感染及呼吸道粘膜损伤，减少细菌下移；采取合理体位，按时翻身拍背以免痰液淤积，预防坠积性肺炎发生。(5)严格执行探视制度及隔离制度，病人集中管理，减少家属陪护，及时更换污染被服。(6)早期营养支持，必要时输注血浆或白蛋白提高机体抵抗力，以预防和减少院内感染发生的机会。(6)注意呼吸道细菌定植[10]，多次痰培养有细菌生长，但患者无感染症状和体征，此时使用抗生素会导致菌群失调，引起感染发生。

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R651,1+5;R563.1

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1000-744X(2016)02-0175-03

2015-07-12)

*遵义医学院2013级研究生

△通信作者