胆结石并发胆管炎误诊1例分析

何玲慧 陈晓琴 周力

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

△通信作者

胆结石并发胆管炎误诊1例分析

何玲慧1陈晓琴2△周力2

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 550004)

胆管炎; 高位胆道梗阻; 血清CA19-9

急性胆管炎在发病各阶段的表现有所不同，高位胆管阻塞的定位诊断是临床工作的难点，两者容易漏诊误诊。为了提高对该病的认识与警惕，现就1例高位胆道梗阻并急性胆管炎误诊病例的资料分析如下。

1 病例资料

患者男，52岁，因腹痛伴发热2个月入院。起病前有饱餐史，主要表现为上腹部持续性隐痛，伴发热，体温最高达39 ℃，无大汗淋漓，无反酸、恶心、呕吐，无腹泻、便秘，无肩背部及四肢放射性疼痛等，自行于诊所给予输液治疗(具体不详)未见好转，遂于我院门诊就诊，门诊以“腹痛、发热原因”收入院，起病以来精神、饮食、睡眠欠佳，大小便未见异常，体质量无明显变化。既往体健。入院查体：T38.9℃ P98次/min R23次/min BP129/80 mmHg。急性面容。全身皮肤黏膜未见黄染、瘀点、瘀斑。巩膜无黄染，睑结膜无苍白。律齐，心率98次/min。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。腹丰满，未见胃肠形及蠕动波。肝脾肋下未扪及。上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音5次/min。入院后查血常规示：白细胞计数8.3G/L，中性粒细胞百分比79%；尿常规示：尿胆原2+；肝功能全套示：ALT141.58U/L,AST163.24U/L,TBIL50.07 umol/L DBIL31.36 umol/L,IBIL20.07 umol/L,GGT644.07 U/L,ALP 237.36 U/L；血清肿瘤标记物示：CA19-9 74.55 U/mL；行胰腺炎、病毒肝炎标记物、伤寒、传染病、心肌酶、心肌标记物、腹部平片等检查均未见异常；胸部及全腹部CT示：双下肺感染，胰腺稍丰满；胃镜示：慢性胃炎伴胃窦糜烂；14碳呼气实验HP(-)；胃镜病理仅提示炎症改变。住院期间给予抑酸、抗感染、护肝等对症支持治疗后患者腹痛、发热情况好转后出院。出院诊断：(1)慢性胃炎伴胃窦糜烂 HP(-)；(2)肝功能异常原因：肝硬化？其它？(3)肺部感染。5 d后患者因相同症状再次住院。查血象较前无明显变化，尿胆原1+。行淋巴瘤、结核、免疫、甲功相关检查未见异常。复查胸部CT提示感染较前吸收。治疗与诊断同第一次。住院7 d后症状缓解出院。1个月后患者以相同症状第三次住院。血常规示：白细胞计数9.62G/L 中性粒细胞百分比85%；尿常规示：尿胆原1+；肝功能示：ALT65.68U/L，AST52.35U/L，GGT634.06U/L，ALP634.53 U/L，胆红素正常。根据此次肝功能中GGT、ALP升高明显，考虑胆道疾病可能性大，行全腹部CT增强检查示：高位胆道梗阻，肝内胆管、胆总管炎性改变，胆总管、肝内胆管内结石；上腹部MR+MRCP检查示：高位胆道梗阻，胆总管、肝右胆管内结石。综合全院相关科室会诊后，考虑腹痛、发热原因：(1)急性胆管炎；(2)肝内外胆管结石并高位胆道梗阻。建议手术治疗，与家属沟通后其拒绝手术，症状好转后病人要求出院。半个月后因腹痛再次发作并较前明显加重就诊肝胆外科，体温达40 ℃，皮肤巩膜轻度黄染。血常规示：白细胞计数23.56 G/L，中性粒细胞百分比94%；降钙素原2.13 ng/mL；尿常规示：尿胆红素2+；肝功能结果示：ALT217.24U/L，AST179.35U/L，TBIL105.92 umol/L，DBIL79.48umol/L，IBIL 26.44umol/L，GGT903.53 U/L，ALP549.89 U/L；肿瘤标记物：CA19-9 192.36 U/mL。排除手术禁忌后在全麻下开腹胆囊切除术+胆总管切开取石术+胆道镜探查+激光碎石术+胆总管T形管引流术，术后予抗感染等对症治疗后恢复顺利，切口二级/甲等愈合出院。

2 讨 论

在急性胆管炎发展过程中 ,不同时期的病理生理变化均有其特点。早期在胆道阻塞的基础上发生胆管感染 ,脓性胆汁因高压经肝窦进入循环 ,造成菌血症和败血症 ,临床出现腹痛、高热寒战、黄疸；病情进一步发展 ,可出现感染性休克、肝肾功能衰竭或弥漫性血管内凝血等一系列病理变化。高位胆管阻塞病变的定位定性诊断及其外科治疗，仍为胆道外科临床的困难课题[1]。该例患者因腹痛、发热不适反复发作多次入院，前3次黄疸不明显，且经过腹部B超、腹部平片、腹部CT检查均未发现结石征象。但结合患者实验室检查，随着患者病情的加重GGT、ALP随之升高，提示我们不能排除胆道疾病的可能性，因此我们选择增强CT检查确认该病，并通过上腹部MR平扫+MRCP进一步证实。陈亮[2]的研究发现，对于胆道疾病的患者行肝胆CT强化检查后患者胆管炎症反应明显 ,诱发胰腺炎几率增高，但在一些不容易显影的结石诊断方面，增强CT却可以指导诊断，这为临床医生诊断高位胆道梗阻提出了难题。梅永等[3]研究发现血清CA19-9水平升高对梗阻性黄疸发生急性胆管炎有较高的早期预判价值，CA19-9亦可能是急性胆管炎的炎性标记物之一。我们在对该病人的检查回顾中发现随着病情的发展，血清CA19-9水平有所升高，由第一次发病时的74.55 U/mL升高至第四次时的192.36 U/mL，支持梅永的观点。综上所述，在临床上发现肝功能损伤以GGT及ALP的升高为主且伴有血清CA19-9水平升高时，要高度警惕胆管炎的可能，可考虑进一步行上腹部MR平扫+MRCP，有助于不典型胆管炎的诊断，从而做到早发现、早诊断、早治疗。

[1] 钱光相.高位胆道阻塞性病变定位诊断技术的应用及比较[J].肝胆胰脾外科杂志,1997,3(4):217-218.

[2] 程亮.重症胆管炎50例治疗分析[J].中国误诊学杂志,2008,8(21):5220-5221.

[3] 梅永,彭慈军,陈丽,等.血清CA19-9早期预判梗阻性黄疸发生急性胆管炎临床价值研究[J].中国实用外科杂志,2015,35(4):445-447.

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