脑外科监护病房肺炎克雷伯菌的耐药情况分析

王　蓓，　艾芙琪，　邹　雪，　蒋晓飞

(复旦大学附属华山医院检验科，上海 200040)

脑外科监护病房肺炎克雷伯菌的耐药情况分析

王蓓，艾芙琪，邹雪，蒋晓飞

(复旦大学附属华山医院检验科，上海 200040)

摘要：目的了解华山医院脑外科监护病房肺炎克雷伯菌的耐药情况及其特点。方法收集脑外科监护病房送检标本分离出的肺炎克雷伯菌233株进行药物敏感性试验。结果233株肺炎克雷伯菌中77.3%来源于呼吸道标本，总体耐药率逐年提升。呼吸道标本分离出的肺炎克雷伯菌对哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南、美罗培南以及厄他培南耐药率明显低于非呼吸道标本(P<0.05)。结论呼吸道标本分离出的肺炎克雷伯菌和非呼吸道标本分离出的肺炎克雷伯菌对药物敏感性存在差异，必须继续加强医院感染监控，避免滥用抗菌药物。

关键词：肺炎克雷伯菌；呼吸道标本；定植菌；医院感染

中图分类号：

文章编号：1673-8640(2015)01-0010-03R446.5

文献标志码：码：A

DOI：10.3969/j.issn.1673-8640.2015.01.003

Abstract:ObjectiveTo analyze the antibiotic resistance and characteristic of Klebsiella pneumoniae isolated from neurosurgical intensive care unit in Huashan Hospital. MethodsA total of 233 Klebsiella pneumoniae isolates were collected from neurosurgical intensive care unit. Antibiotic susceptibility of the isolates was determined. ResultsA total of 77.3% of 233 isolates of Klebsiella pneumoniae were collected from respiratory tract samples. The total resistance rates to antibiotics increased year after year. The resistance rates to piperacillin-tazobactam, cefoperazone-sulbactam, imipenem, meropenem and ertapenem for respiratory tract samples were obviously lower than those for non-respiratory tract samples (P<0.05). Conclusions There is a contrast between the antibiotic susceptibility of the respitatory specimens and the non respiratory specimens. The monitoring of nosocomial infection should be strengthened to avoid misusing antibiotics.

作者简介：王蓓，男，1984年生，学士，技师，主要从事微生物学检验工作。

通讯作者：蒋晓飞，联系电话：021-52888316。

收稿日期：(2013-12-17)

Analysis on the antibiotic resistance ofKlebsiellapneumoniaeisolated from neurosurgical intensive care unitWANGBei,AIFuqi,ZOUXue,JIANGXiaofei.(DepartmentofClinicalLaboratory,HuashanHospital,FudanUniversity,Shanghai200040,China)

Key words:Klebsiellapneumoniae; Respiratory tract sample; Colonization bacterium; Nosocomial infection

肺炎克雷伯菌作为条件致病菌存在于人体上呼吸道和肠道。当机体抵抗力降低时，特别是病情危重时，可引起各类感染甚至血流感染，是临床分离及医院感染的重要病原菌之一。近年来其耐药性变化以及多重耐药菌株的增加，更加引起临床医生以及医院感染控制人员的重视。作为华山医院重点科室，脑外科监护病房长期收治脑外科手术后或脑部严重损伤的重症患者。我们对2009至2012年华山医院脑外科监护病房的肺炎克雷伯菌耐药性变迁情况进行分析，旨在引起临床科室对肺炎克雷伯耐药性的重视，降低医院感染率，提高医院感染预防控制措施和治疗水平。

材料和方法

一、菌株来源

收集2009年1月至2012年12月华山医院脑外科监护病房各类标本中分离的病原菌。

二、菌株鉴定

肺炎克雷伯菌分离严格按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司的Vitek 2 Compact全自动微生物分析系统，质控菌株为大肠埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)。

三、体外药物敏感性试验

采用美国临床实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)推荐的纸片扩散法，水解酪蛋白胨琼脂和抗菌药物纸片均购自英国Oxoid公司。

四、统计学方法

采用世界卫生组织耐药监控网提供的Whonet 5.4软件进行数据耐药率分析，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、菌株分布来源

2009年1月至2012年12月从脑外科监护病房送检的临床标本中共检出肺炎克雷伯菌233株，其中77.3%来源于痰标本。见表1。

表1　脑外科监护病房肺炎克雷伯菌标本分布

二、肺炎克雷伯菌的耐药率

233株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的敏感性结果见表2。分离自呼吸道的肺炎克雷伯菌与非呼吸道来源的肺炎克雷伯菌耐药率比较见表3。

表2　233株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的敏感性　[株(%)]

表3　呼吸道来源及非呼吸道来源的

注：与非呼吸道来源菌耐药率比较，*P<0.05

三、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率变化

肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率逐年提升，并有继续蔓延的趋势。见表4。

表4　历年肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物

讨论

肺炎克雷伯菌存在于人体上呼吸道和肠道。当人体抵抗力下降或受到有创伤性的诊疗时，肺炎克雷伯菌作为条件致病菌，可引起肺炎、败血症、泌尿道或腹腔感染。近年来肺炎克雷伯菌已成为医院感染和免疫缺陷感染的重要病原菌。

2009年1月至2012年12月华山医院脑外科监护病房所有送检标本中共检出233株肺炎克雷伯菌，其中77.3%来源于呼吸道标本，其它则来源于中段尿、脑脊液和血液等标本。对比呼吸道来源的肺炎克雷伯菌与其他标本来源的肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药情况，本研究发现无论来源于哪种部位的标本，肺炎克雷伯菌对头孢类抗菌药物的耐药率接近80%，但呼吸道来源的肺炎克雷伯菌对头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦以及碳青霉烯类药物的耐药率明显低于非呼吸道标本(P<0.05)。造成这种情况的原因可能是肺炎克雷伯菌作为一种条件致病菌，正常人体的上呼吸道中有可能定植。当患者在没有呼吸道感染症状出现的情况下或没有按照正确标本采集流程留取的不合格痰标本(痰革兰涂片中如果发现平均每个低倍镜视野下白细胞数<10个，而上皮细胞>30个，即认为其为不合格痰标本)，我们相信从中检测出来的部分肺炎克雷伯菌有可能只是患者上呼吸道的定植菌，其对上述几类抗菌药物也相对比较敏感。而非呼吸道来源的标本，如中段尿、导尿、引流液等因为在鉴定的过程中基本排除了污染的可能性(培养出3种以上的细菌即报告此标本可能污染)，一般情况下这些非呼吸道来源的标本中不应该存在肺炎克雷伯菌，出现的这些肺炎克雷伯菌有部分可能是造成感染的病原菌，也有部分很有可能是医院内感染而获得的。因为脑外科监护病房内患者长期卧床不起，如果消毒隔离措施执行不够严格，本来只是引起呼吸道感染的肺炎克雷伯菌很有可能感染其它部位，如伤口、泌尿道或血液等。又由于脑外科监护病房收治的大多数患者是脑外科手术后的危重患者，有可能长期大量使用抗菌药物，造成耐药质粒在细菌间相互传播。同一个患者本来在呼吸道标本中发现比较敏感的肺炎克雷伯菌，当发生医院感染，感染其他部位时就会发现其耐药率变得相对较高。

本研究也发现华山医院脑外科监护病房检测出的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率有逐年递增的趋势。肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯类抗菌药物的主要机制涉及产AmpC β-内酰胺酶合并外膜蛋白的丢失、金属酶、OXA和KPC型β-内酰胺酶等诸多方面。而近年来发现的新的金属β-内酰胺酶——NDM-1更是引起了国内外学者和媒体的广泛关注和报道，被媒体报道为“超级细菌”。而最早发现的NDM-1是由Yong等在2008年1月从一位赴印度接受手术等治疗的瑞典患者身上分离的肺炎克雷伯菌中检测出来的[1-2]。据研究，华山医院泛耐药肺炎克雷伯菌都是产KPC型β-内酰胺酶，流行的主要克隆株是ST11型，而第1株ST11型菌株就分离于2008年10月脑外科监护病房[3]。kpc基因被认为是引起克雷伯菌属对碳青霉烯类抗菌药物耐药的主要原因[4]。耐药基因可通过质粒、转座子等可移动元件在克雷伯菌及其它细菌中广泛传播[5]，从而造成严重的医院内交叉感染和耐药菌的扩散。

综上所述，要防止肺炎克雷伯菌以及其他耐药菌的传播，最重要的就是做好医院内感染的控制，尽快识别感染病例，并对感染者进行隔离。而对医疗设备进行消毒、医生和护士注重手卫生等都可以阻止耐药菌的传播。同时呼吸道来源与非呼吸道来源的肺炎克雷伯菌耐药率之间存在差异，这一现象需要我们做进一步研究。

参考文献

[1]YONG D, TOLEMAN MA, GISKE CG，et al. Chara-cterization of a new metallo-beta-lactamase gene, bla (NDM-1), and a novel erythromycin esterase gene carried on a unique genetic structure inKlebsiellapneumoniae, sequence type 14 from India [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2009, 53(12): 5046-5054.

[2]KUMARASAMY KK, TOLEMAN MA, WALSH TR，et al. Emergence of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan, and the UK: a molecular, biological, and epidemiological study [J]. Lancet Infect Dis, 2010, 10(9):597-602.

[3]王艳艳，刘红，杜昕，等. 泛耐药肺炎克雷伯菌株的医院内流行特性的研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2011,31(3):208-212.

[4]NORDMANN P, CUZON G, NAAS T. The real threat ofKlebsiellapneumoniaecarbapenemase-producing bacteria[J]. Lancet Infect Dis, 2009, 9(4):228-236.

[5]KAASE M, NORDMANN P, WICHELHAUS TA，et al. NDM-2 carbapenemase inAcinetobacterbaumanniifrom Egypt[J]. J Antimicrob Chemother, 2011, 66(6):1260-1262.

(本文编辑：姜敏)