血清钙结合蛋白与伴高磷血症血液透析患者全因死亡风险相关性分析

包必南， 潘小良， 陈 锂

（1.杭州市第一人民医院输血科，浙江 杭州 310006；2.杭州市第一人民医院中心实验室，浙江 杭州 310006）

慢性炎症是血液透析患者病情进展的重要因素[1]。慢性系统性炎症可能会导致终末期肾病患者发生营养不良、动脉粥样硬化、糖尿病、肥胖、肿瘤或自身免疫性疾病[2]。在合并糖尿病、肥胖、肿瘤或自身免疫性疾病的非透析肾病患者中，慢性炎症主要由Toll样模式识别受体与其内源性配体的交互作用导致[3]，统称为损伤相关分子模式（damage-associated molecular pattern，DAMP）。在血液透析患者中，除了DAMP作用以外，轻度内毒素血症也是诱发慢性炎症的重要因素[4]。有研究结果显示，Toll样受体4（Toll-like receptor 4，TLR4）在糖尿病肾病[5]和新月体肾炎[6]的发生、发展中发挥着重要作用。有研究结果显示，在感染性休克、自身免疫性疾病等多种疾病中，钙结合蛋白（calbindin，CPT）可作为TLR4的内源性配体来发挥作用[7]。另外，CPT还参与了糖尿病肾病、新月体肾炎和膜增生性肾小球肾炎等多种肾脏疾病的发生、发展[8]。尿CPT或可作为急性肾损伤的诊断标志物[9]。在腹膜透析患者中，血清CPT水平与患者生存率和心血管事件显著相关[10]，但目前尚无血液透析患者CPT水平与远期生存相关性的研究。为此，本研究拟探讨伴高磷血症的血液透析患者血清CPT与全因死亡的相关性。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2012年1月—2014年1月杭州市第一人民医院伴高磷血症的持续性血液透析患者388例，随访中失访15例，最终纳入373例，其中男132例、女241例，年龄（64.3±6.3）岁，透析时间为6（1～14）年，原发疾病包括糖尿病肾病（134例）、高血压肾病（35例）、肾小球肾炎（113例）、多囊肾病（12例）、其他疾病（79例）。入选标准：（1）在杭州市第一人民医院进行持续性血液透析≥6个月；（2）血清磷＞1.61 mmol/L[11]；排除标准：（1）临床资料不全；（2）有恶性肿瘤史。本研究获得杭州市第一人民医院伦理委员会批准，所有对象均知情同意。

1.2 方法

收集所有患者入组前（基线）临床资料[年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）、吸烟史、合并疾病等]和实验室检测结果[白细胞计数（white blood cell，WBC）计数、高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、血小板（platelet，PLT）计数、白蛋白（albumin，Alb）、尿素氮、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、三酰甘油（triglyceride，TG）]。同时采集所有患者静脉血5 mL，离心分离血清。采用酶联免疫吸附试验检测CPT水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，检测仪器为M200PRO全自动酶标仪（瑞士TECAN公司）。根据基线CPT水平的三分位数分为低CPT组、中等CPT组和高CPT组。

肥胖定义为BMI≥25 kg/m2。高血压定义为收缩压≥18.62 kPa（140 mmHg）或舒张压≥11.97 kPa（90 mmHg）。血脂异常定义为有既往病史（冠心病、中风、外周动脉疾病）或TG≥1.7 mmol/L、LDL-C≥3.63 mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）＜1.04 mmol/L。

1.3 随访

采用电话方式对所有患者进行随访，随访时间为4～80个月，中位随访时间为45个月。随访终点为死亡、行肾移植或完成随访。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.4软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示。呈非正态分布的计量资料以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。非正态分布变量采用对数转化成近似正态分布后再分析相关性。采用Pearson相关分析评估各项指标与CPT水平的相关性。采用Kaplan-Meier生存曲线分析患者的生存率，采用Log-rank检验比较各组间生存率的差异。采用Cox回归分析评估血液透析患者CPT水平与死亡风险的关系。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 伴高磷血症的持续性血液透析患者的一般资料

373例伴高磷血症的持续性血液透析患者的收缩压为（19.7±2.9）kPa，舒张压为（11.6±1.9）kPa，BMI为（22.3±5.5）kg/m2，ABI为1.23（0.97～1.27），WBC计数为（5.7±1.6）×109/L，hs-CRP为0.73（0.29～1.83）mg/L，PLT计数为（158.1±59.4）×109/L，Alb为（37.0±2.9）g/L，尿素氮为（637.0±139.7）mg/L，TG为2.5（1.6～3.4）mmol/L，LDL-C为（4.1±1.1）mmol/L，血清CPT水平为6.1（4.3～8.7）ng/L。

2.2 不同分组之间血清CPT水平的比较

男性血清CPT显著高于女性（P＜0.01），有无吸烟史、有无合并疾病（糖尿病、冠状动脉疾病、卒中、外周动脉疾病）患者血清CPT水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 不同分组之间血清CPT水平的比较ng/L，M（P25～P75）

2.3 CPT与各项指标的相关性

Pearson相关分析结果显示，CPT与透析时间呈负相关（r=-0.174，P＜0.001），与BMI、WBC计数、hs-CRP、PLT计数、TG呈正相关（r值分别为0.192、0.553、0.378、0.329、0.270，P＜0.05），与Alb、LDL-C无相关性（r值分别为0.092、-0.005，P＞0.05）。

2.4 CPT与伴高磷血症的持续性血液透析患者全因死亡风险的关系

373例患者随访期间死亡118例（30.4%），其中感染是最主要的死因（33.9%），其次为心血管疾病（22.9%）。根据CPT水平的三分位数将所有患者分为3组：低CPT组（CPT＜4.6 ng/L）、中等CPT组（CPT为4.6～7.9 ng/L）和高CPT组（CPT＞7.9 ng/L）。

Kaplan-Meier生存曲线分析结果显示，高CPT组中位生存时间显著短于低CPT组和中等CPT组（P＜0.001）。见图1。

图1 不同CPT水平各组的Kaplan-Meier生存曲线

未校正时（模型1），与中等CPT水平比较，低CPT组全因死亡风险降低了33%[风险比（hazard ratio，HR）=0.67，95%可信区间（confidence interval，CI）为0.59～0.78，P=0.000 2]；高CPT组死亡风险增高了1.58倍（HR=2.58，95%CI为1.33～3.17，P=0.000 4）。校正年龄和性别后（模型2），与中等CPT组相比，低CPT组全因死亡风险降低了27%（HR=0.73，95%CI为0.71～0.88，P=0.003）；高CPT组死亡风险增高了1.11倍（HR=2.11，95%CI为1.98～4.23，P=0.008）。进一步校正BMI、高血压史、糖尿病史、血脂异常、透析时间和吸烟史后（模型3），低CPT组全因死亡风险降低了11%（HR=0.89，95%CI为0.78～0.98，P=0.03）；高CPT组死亡风险增高了70%（HR=1.70，95%CI为1.52～2.33，P=0.001）。见表3。

表3 伴高磷血症的血液透析患者CPT与全因死亡风险的相关性

3 讨论

慢性炎症是血液透析患者病情进展的一个重要影响因素。氧化应激、尿毒症毒素、蛋白氨甲酰化等许多因素参与了血液透析患者的慢性炎症过程[12]。本研究结果显示，伴高磷血症的血液透析患者CPT水平与WBC计数、hs-CRP、血小板计数、TG水平均呈正相关（r值分别为0.192、0.553、0.378、0.329、0.270，P＜0.05），提示CPT在一定程度上可以反映患者的炎症状态，与文献报道的CPT在炎症性疾病，如类风湿性关节炎[12]和炎症性肠病[13]中的作用一致。

目前，尚无直接证据表明CPT与磷酸盐水平有关，但一旦发生炎症，细胞外磷酸盐会与钙和胎球蛋白A形成不溶性纳米颗粒，这是CPT的前身，被称为钙蛋白颗粒（calcium protein granule，CPP），进而产生细胞毒性[14]。慢性肾病患者血清CPP水平与血磷酸盐水平和肾病分期均显著相关[15]。CPP通过参与TLR4依赖性炎症细胞因子分泌导致细胞损伤[16]。CPT可通过扩大TLR4/核因子κB（nuclear factor-kappa B，NF-κB）信号转导发挥其病理生理作用，如发挥细胞毒性，导致细胞凋亡[17]。此外，CPT还可活化血小板，导致内皮损伤，形成血栓，进而导致动脉粥样硬化[18]。同时，CPT诱发的内皮增生或血小板活化可能间接与成纤维细胞生长因子23-Klotho轴失衡导致的血管损伤有关[19]。但本研究未发现ABI与CPT有显著相关性。这可能是因为ABI的测量易受透析、体质量增加等因素的影响[20]，通过电子计算机断层扫描评估钙化积分，进而评价CPT的作用可能更有效[21]。但本研究未对伴高磷血症的血液透析患者进行钙化积分评估，这是本研究的不足之处。

综上所述，血清CPT是评估伴高磷血症血液透析患者预后的重要预测因子，检测血清CPT水平有助于了解患者预后。但本研究纳入的对象均为老年伴高磷血症的血液透析患者，因此本研究结论是否能应用于其他年龄段的非高磷血症的血液透析患者，尚需进一步研究。