血浆蛋白C与血管性血友病因子在多发性骨髓瘤中的临床意义

陈 霞， 陈 熙

（1.中国人民解放军陆军特色医学中心全科医学科，重庆 400042；2.重庆医科大学附属第一医院检验科，重庆 400016）

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是血液系统的一种浆细胞恶性克隆性疾病，约占恶性血液病的10%[1]。在MM患者的骨髓中，克隆性浆细胞会异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致器官或组织损伤[1]。MM患者多伴有凝血功能的紊乱，最常见的表现为血栓形成，严重影响患者的预后和生存率[2]。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是由血管内皮细胞和骨髓巨核细胞合成的多功能糖蛋白，在止凝血过程中起至关重要的作用，其含量和活性的改变通常可导致止血和血栓的紊乱[3]。MM患者产生的免疫球蛋白片段可损伤血管内皮细胞，影响vWF的释放。有研究发现，部分MM患者在疾病进展过程中会发生获得性蛋白C（protein C，PC）抵抗，导致PC活性改变，加剧凝血功能紊乱[4]。本研究对81例MM患者血浆中的血管性血友病因子抗原（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）含量和PC活性进行测定，以探讨两者在MM治疗和预后评估中的意义。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—2020年2月重庆医科大学附属第一医院血液内科收治的MM患者81例，其中男47例、女34例，年龄 33～82 岁，均根据《血液病诊断及疗效标准》[5]确诊为MM，且排除其他止凝血相关疾病。依据国际分期系统（international staging system，ISS）进行分期：（1）Ⅰ期，血清β2-微球蛋白<3.5 mg/L，且白蛋白≥35 g/L ；（2）Ⅱ期，3.5 mg/L≤血清β2-微球蛋白<5.5 mg/L ；（3）Ⅲ期，血清β2-微球蛋白≥5.5 mg/L[6]。以同期14名健康体检者为对照组，其中男7名、女7名，年龄51～67岁。本研究通过重庆医科大学附属第一医院伦理审查委员会批准，所有对象或监护人均知情同意。

1.2 方法

收集所有研究对象血浆（3.8%枸橼酸钠抗凝）于冻存管中，-80 ℃冻存，待统一检测。（1）vWF：Ag测定：采用STAGO全自动血凝分析仪（法国STAGO公司）及配套vWF检测试剂盒（免疫比浊法）定量检测血浆vWF：Ag；（2）PC活性测定：采用CS2000i全自动血凝分析仪（日本Sysmex公司）及配套蛋白C活性测定试剂盒（发色底物法）定量检测血浆PC活性。vWF：Ag参考区间为50%～160%，PC参考区间为70%～140%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析。采用Pearson相关分析评估vWF：Ag与PC的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同MM分期各组与对照组vWF：Ag、PC活性比较

Ⅰ期组、Ⅲ期组vWF：Ag均高于对照组（P<0.05）；Ⅰ期组和Ⅲ期组vWF：Ag均高于Ⅱ期组（P<0.05）；Ⅰ期组、Ⅱ期组、Ⅲ期组PC活性均低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 不同MM分期各组与对照组vWF：Ag、PC活性比较

2.2 Ⅲ期组不同年龄、性别患者vWF：Ag和PC活性比较

Ⅲ期组、对照组vWF：Ag和PC活性差异均有统计学意义（P<0.05），且样本数足够（61例），可保证除待评估因素外其他因素均无差异，因此，单独对Ⅲ期MM患者按年龄和性别进行分组。

按年龄分为<58岁、58～68岁、>68岁3个年龄组。结果显示，Ⅲ期MM患者不同年龄之间vWF：Ag差异均无统计学意义（P>0.05），而PC活性随着年龄的增加而降低（P<0.05）。见表2、图1。

表2 不同年龄Ⅲ期MM患者PC、vWF：Ag比较

图1 Ⅲ期MM患者PC活性与年龄的相关性

男性vWF：Ag显著高于女性（P<0.05），P C活性男、女性之间差异无统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 不同性别Ⅲ期MM患者PC活性、vWF：Ag比较

2.3 Ⅲ期MM患者PC和vWF：Ag相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，Ⅲ期MM患者PC活性和vWF：Ag水平呈正相关（r=0.363，P<0.05）。见图2。

图2 Ⅲ期MM患者的PC与vWF：Ag相关性

3 讨论

MM患者常伴有凝血、抗凝及纤溶系统的紊乱，导致在疾病进展过程中出血、血栓等事件发生[6]。MM患者出血并发症的病死率极高，且以出血为初诊表现的MM患者易漏诊；而血栓形成是MM患者最常见的并发症。凝血功能紊乱所导致的出血、血栓事件在一定程度上可以直接反映病情的变化[7]。华佳叶等[8]发现，vWF、D-二聚体和抗凝血酶可作为判断MM患者病情危重程度的指标之一。

vWF是由血管内皮细胞、骨髓巨核细胞合成和分泌的一种多聚糖蛋白，在内皮受损时其释放量增加。vWF水平升高易导致血栓形成，有流行病学研究已把vWF作为静脉血栓形成的独立危险因素[9]。PC是在体液抗凝系统中发挥重要作用的一种物质，主要通过活化后灭活凝血因子Ⅴ和Ⅷ、限制因子Χa与血小板结合、增强纤维蛋白的溶解等发挥抗凝作用。在MM患者中，可发生获得性PC抵抗和获得性蛋白S异常[10]。有研究发现，部分MM患者在疾病进展过程中会发生获得性活化蛋白C抵抗（acquired activated protein C resistance，APCr），导致PC活性改变，加剧凝血功能紊乱[11]。提示PC可能在MM的治疗及预后评估中有一定意义。

本研究结果显示，MM患者vWF：Ag显著高于对照组（P<0.05）；Ⅰ期、Ⅲ期MM患者的vWF：Ag显著高于Ⅱ期MM患者（P<0.05）。原因可能为MM患者体内可产生M蛋白（骨髓细胞异常增生而产生的单克隆免疫球蛋白），此蛋白可直接损伤血管内皮细胞，同时M蛋白增多也可导致血液黏稠度增加，引起血管内部局部缺血、缺氧，MM患者高表达血管内皮生长因子，增加了血管内皮细胞的通透性[12]，这2个因素均可刺激vWF被释放，导致vWF：Ag含量升高。另外可能的因素还包括血管增生活跃和机体清除vWF能力减退等[13]。在MMⅠ期，患者体内大量M蛋白等导致vWF：Ag含量急剧升高；疾病进展到Ⅱ期，病情趋于稳定，症状得到缓解，血管内皮在一定程度上有足够的时间得到修复，使得vWF：Ag含量相对降低；当进展到Ⅲ期后，MM患者会合并各种并发症，尤以高乳酸并发症为主，持续损伤血管内皮[14]，使vWF：Ag含量继续升高。本研究结果还显示，性别对vWF：Ag含量有一定影响，男性vWF：Ag含量显著高于女性（P<0.05）。由此可见，vWF：Ag含量的变化与病情变化紧密相关，可在一定程度上用于不同疾病严重程度下的MM患者的病情监测。而PC在Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期MM患者体内活性持续降低，提示随着疾病进展，MM患者发生了PC抵抗，但不同ISS分期MM患者体内PC均在正常范围内，提示PC抵抗程度不足以引起出凝血功能障碍，但PC活性随病情而变化同样对疾病的发展具有提示意义。MM患者发生PC抵抗的原因可能与患者产生具有促凝活性的自身抗体有关，如狼疮样抗凝物，对PC有很高的亲和力，可通过结合PC，使PC不能灭活人凝血因子（factor Va，FVa），产生APCr[15]。化疗药物的使用也可导致APCr的发生[16]。此外，本研究发现，Ⅲ期MM患者PC活性随年龄增长而下降，PC与vWF：Ag呈正相关（r=0.363，P<0.05）。由此可见，PC、vWF：Ag的变化均与MM的疾病状况相关。

综上所述，vWF：Ag和PC在各期MM患者中具有显著差异，且两者的变化具有相关性，可通对vWF：Ag和PC这2项指标的联合检测，实时评估MM患者疾病状态，对临床诊治和患者血栓形成后的治疗效果进行评价，具有一定临床意义。