阳性报警时间预测血培养葡萄球菌评价

黄 磊，孙立颖，严 岩

(北京大学第一医院检验科，北京100034)

金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus，SA)是引起菌血症和脓毒血症的常见病原菌之一，可引起严重后果，据统计SA菌血症的死亡率约为20%［1-2］。凝固酶阴性葡萄球菌(coagulase negative Staphylococcus，CoNS)为人体皮肤的正常菌群，有研究表明在血培养中分离到的CoNS少数为病原菌，多数为皮肤表面的污染菌［3-4］。此外临床上治疗甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin-susceptible Staphylococcus aureus，MSSA)感染时选用的抗菌药物不同［5］。因此在血培养阳性报警后涂片观察到葡萄球菌时，早期、快速区分SA、CoNS和MRSA对指导临床合理用药具有重要意义。血培养阳性报警时间(time to positivity，TTP)是指把血培养瓶放入血培养仪到产生阳性信号所用的时间，可由仪器自动记录，其与细菌初始浓度和菌株自身生长速度有关，并能预测感染部位和患者预后［6］。与其他鉴定方法相比，TTP具有快速、简便、成本低廉等优点。本研究分析了TTP在预测SA、CoNS和MRSA中的价值。

材料和方法

一、入选菌株

收集北京大学第一医院2008至2012年血培养阳性标本中的SA和CoNS(包括表皮葡萄球菌、人葡萄球菌、溶血葡萄球菌、腐生葡萄球菌、中间葡萄球菌、施氏葡萄球菌等)。考虑到不同血培养瓶对TTP可能的影响，本研究仅纳入需氧瓶(包括成人和儿童的需氧瓶)，未纳入厌氧瓶。对同一患者血培养中不同时间分离到的重复菌株，仅选取首次分离株纳入本研究。排除2种及2种以上细菌或真菌混合感染的情况。

二、仪器

所用仪器为BACTEC9240自动化血培养仪及配套的血培养瓶(成人需氧瓶和儿童瓶)，购自美国BD公司。

三、方法

将采血后的血培养瓶立即运送至微生物室，上机培养。血培养样本阳性报警后转种培养18～24h，挑取单个菌落用VITEK 2 Compact自动化鉴定仪进行细菌鉴定和药物敏感性试验。从BACTEC 9240自动化血培养仪连接的EpiCenter数据库中查询并记录各菌株的TTP。从检验科的实验室信息系统(laboratory information system，LIS)中回顾不同SA菌株对苯唑西林的敏感性，据此判断SA为MRSA或MSSA。

四、统计学方法

运用SPSS 13.0软件进行统计学分析。用Kolmogorov-Smirnov检验判断样本是否为正态分布。用独立样本t检验比较SA和CoNS的TTP及MRSA和MSSA 的 TTP。用 MedCalc12.4.0软件绘制受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线，分析TTP的诊断价值。包括确定诊断切点，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)，进而判断TTP预测不同菌株的准确性。准确性的判断标准如下:AUC＞0.9表示准确性较高，0.7≤AUC≤0.9表示准确性为中等，0.5＜AUC＜0.7 表示准确性较低［7］。

结 果

一、菌株基本特征及TTP

本研究共纳入葡萄球菌354株，其中SA为101株(MRSA为51株，MSSA为50株)，CoNS为253株。SA和 CoNS的 TTP分别为(16.63±7.47)h和(24.61±11.09)h。MRSA和 MSSA 的TTP 分别为(18.22±8.15)h和(15.01±6.40)h，TTP分布情况见图1。各组菌株中分离自儿童瓶与成人需氧瓶的TTP差异无统计学意义(P＞0.05)，故不需要在各组菌株中对儿童瓶和成人需氧瓶进行分组统计TTP。

图1 不同菌株的TTP分布图

二、SA和CoNS的TTP比较

经Kolmogorov-Smirnov检验，SA和 CoNS的TTP符合正态分布。经独立样本t检验，两者的TTP差异有统计学意义(P＜0.05)。ROC曲线表明，TTP≤16.90 h可作为区分 SA和 CoNS的切点，其敏感性为62.4%，特异性为79.4%，AUC为0.758(95%可信区间为0.710～0.802)，准确性为中等。见图2。

图2 ROC曲线分析TTP对预测SA和CoNS的价值

三、MRSA和MSSA的TTP比较

经Kolmogorov-Smirnov检验，MRSA和MSSA的TTP符合正态分布。经独立样本t检验，两者的TTP差异有统计学意义(P＜0.05)。ROC曲线分析表明，TTP＞12.58 h可作为区分MRSA和MSSA的切点，其敏感性为80.4%，特异性为50.0%。AUC为0.630(95%可信区间为0.528～0.724)，准确度较低。见图3。

图3 ROC曲线分析TTP对预测MRSA和MSSA的价值

讨 论

血培养仪阳性报警后的传统操作是涂片镜检，向临床报告初步结果。然后传代培养，进行菌株鉴定和药物敏感性试验，此过程通常需要2 d时间。当涂片结果显示为葡萄球菌时，快速区分SA和CoNS对临床治疗具有重要意义。因为CoNS大多为皮肤表面污染菌，且致病力弱，早期报告 CoNS可避免不必要的抗菌药物使用［3-4］。本研究结果表明，TTP≤16.90 h可作为区分 SA和CoNS的切点，准确性为中等，与文献［8］结果基本一致。本方法的准确性虽然仍有待提高，但其具有简便、快速、成本低廉的优点，可为临床提供初步的检测信息，指导抗感染早期的用药选择。因此可将TTP与其他反映早期感染、炎症的实验室指标(如白细胞分类计数、降钙素原、C反应蛋白等)综合分析，以尽早得出正确诊断。

由于临床上对MRSA感染的治疗方案不同于 MSSA［5］，因此，早期区分 MRSA和 MSSA 具有重要意义［9］。在有关大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌的研究中发现，具有不同耐药表型的同种细菌TTP会有不同［10-11］，因此，我们推测 MRSA 与MSSA的TTP可能也存在差异。在本研究中虽然MRSA与MSSA的TTP差异有统计学意义，但ROC曲线表明其准确性较低。本研究结果与文献结果［11］不同，这可能是由于MRSA与MSSA不同耐药表型引起的TTP差异虽然有统计学意义，但他们的差异不大，导致用TTP区分二者的准确性较低。但这仍需要更大样本量的研究进行验证，以及通过绘制细菌生长曲线来比较不同MRSA与MSSA菌株生长速度的差异。

TTP的应用存在一些局限性。如采血后少数血培养瓶未能及时运送、上机，在室温长时间放置会影响TTP。因此，本研究采用较大样本量，以尽量降低少数血培养瓶由于长时间放置对TTP造成的影响。此外TTP与细菌初始浓度(即接种量)有关，在实际操作中难以达到每个血培养瓶的接种量完全一致，因此，也会对TTP造成一定影响。

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