血清铜生化对肝豆状核变性的诊断意义

吴君霞， 杨 茜， 薛明月， 刘庆云， 胡纪源

(安徽中医学院神经病学研究所附属医院检验科，安徽合肥230031)

肝豆状核变性(HLD)是一种原发性铜代谢障碍的常染色体隐性遗传性疾病，临床表现差异较大，误诊率较高。HLD基因突变类型超过515种，至少379种可能为致病突变［1］。如此多的突变类型使HLD基因诊断较难普遍开展。目前诊断HLD主要依靠患者的临床表现和各种辅助检查。辅助检查中肝铜测定是诊断HLD的金标准，但其属创伤性检查手段，难以作为常规检查方法［2］;角膜K-F环在HLD早期阳性率很低;24 h尿铜检查留取较为不便。为此，我们对HLD患者的铜生化［血清铜离子(Cu2+)、铜氧化酶(SCO)和铜兰蛋白(CP)］进行分析，以探讨其对HLD的诊断意义。

材料和方法

一、对象

选取安徽中医学院神经病学研究所附属医院2010年住院的288例HLD患者，其中男175例、女113例，年龄4～56岁。采用HLD分型标准［3］将288例HLD分为假性硬化型42例、脑内脏混合型49例、肝型138例、Wilson型59例。选择同期安徽中医学院神经病学研究所附属医院体检健康者90名作为正常对照组，其中男59名，女31名，年龄3～79岁，体检时无炎症和病毒感染，血清甲型肝炎抗体、乙型肝炎7项、丙型肝炎抗体均阴性。

二、诊断标准

排除其他肝胆疾病，至少符合下述表现中的3项:(1)肝病表现;(2)神经系统表现;(3)角膜K-F环阳性;(4)排除其他原因的血清Cu2+、CP水平和SCO活力低下;(5)驱铜治疗前24 h尿Cu2+＞100μg和(或)青霉胺驱铜试验阳性。

三、样本采集

HLD组与正常对照组均早晨空腹采集静脉血5 mL，1 h内分离血清，当日检测血清Cu2+、SCO和CP。

四、方法

血清Cu2+测定采用原子吸收光谱法，仪器为北京海光仪器公司生产的GGX-800型原子吸收分光光度计;血清CP测定采用免疫透射比浊法，试剂由浙江伊利康公司生产，仪器为日立7020全自动生化分析仪;SCO采用盐酸对苯二胺比色法［3］，试剂自行配制。

五、统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据分析。Cu2+、CP数据为正态分布，采用±s表示，运用ANOVA单因素方差分析;SCO为偏态分布，采用中位数(范围)表示，运用非参数检验的多个独立样本检验进行分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、血清Cu2+、SCO和CP之间的相关性分析

3个项目之间均呈正相关。Cu2+与SCO的相关系数(r)=0.57(P＜0.01)，与CP的r=0.556(P＜0.01);SCO 与CP的r=0.81(P＜0.01)。

二、HLD组和正常对照组血清铜生化结果比较

HLD组及正常对照组男、女之间血清铜生化结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

288例HLD患者中有3例(2例为肝型、1例为Wilson型)血清铜生化结果正常;其余285例患者血清铜生化结果均降低，异常率为98.96%。285例血清铜生化降低的HLD患者血清Cu2+、SCO和CP水平均明显低于正常对照组(P＜0.01)。见表1。

三、285例血清铜生化降低的HLD患者各临床分型的血清铜生化结果

假性硬化型HLD患者的血清Cu2+水平明显高于脑内脏混合型、肝型和Wilson型(P＜0.05、P＜0.01);Wilson型HLD患者血清SCO水平明显低于肝型及假性硬化型(P＜0.01)，CP水平明显低于肝型及脑内脏混合型(P＜0.05、P＜0.01)。见表2。

表1 285例血清铜生化降低的HLD患者及正常对照组铜生化结果比较±s)

表1 285例血清铜生化降低的HLD患者及正常对照组铜生化结果比较±s)

注:与正常对照组比较，*P＜0.01

正常对照组 90 15.09±2.42 0.492(0.269～0.798)306.37±46.84

表2 285例血清铜生化降低的HLD患者各临床分型血清铜生化结果比较

四、285例血清铜生化降低的HLD患者按年龄分组后血清铜生化结果比较

0～10岁组血清Cu2+水平明显低于11～20岁组、21～30岁组和≥31岁组(P＜0.05、P＜0.01);11～20岁组血清Cu2+水平明显低于21～30岁组和≥31岁组(P＜0.01)，而 21～30岁与≥31岁组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。≥31岁组SCO和CP水平明显高于其他年龄组(P＜0.05、P＜0.01)，而其他各年龄组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 285例血清铜生化异常HLD患者不同年龄分组铜生化结果的比较(±s)

表3 285例血清铜生化异常HLD患者不同年龄分组铜生化结果的比较(±s)

注:与0～10岁组比较，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;与11～20岁组比较，#P＜0.01;与≥21～30岁组比较，△P＜0.01

21～30 107 2.79±1.83＊＊# 0.027(0.005～0.209) 53.34±32.79≥31 37 3.05±1.58＊＊# 0.039(0.009～0.165)*#△ 72.67±37.56*#△

五、血清铜生化诊断HLD的受试者工作特征(ROC)曲线分析

血清Cu2+、SCO和CP诊断HLD的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.995、0.994 和0.996;最佳诊断界值分别为6.34 μmol/L、0.121 U/L 和123.1 mg/L;灵敏度、特异性和误判率均相同，分别为95%、100%和0%。见表4、图1～3。

表4 血清铜生化诊断HLD的ROC分析

图1 血清Cu2+的ROC曲线

图2 SCO的ROC曲线

图3 CP的ROC曲线

讨 论

HLD是目前少数可以治疗的几种遗传病之一，其致病机制是ATP7B酶的功能缺陷，使饮食吸收的铜不能经胆道正常排出，导致铜在肝脏、中枢神经系统及肾脏等脏器的大量沉积造成多脏器功能损害。CP降低是诊断HLD最早和最常用的指标。CP的前体在肝脏合成后，必须在ATP7B酶的作用下与Cu2+结合形成全CP才能完成其功能。每个全CP分子与6个Cu2+结合，然后释放入血液，其含铜量占血浆总铜量的90%～95%，是血浆中Cu2+的主要结合形式。

CP具有氧化酶活性又称SCO［4］。本研究中SCO测定即检测CP酶的活性，CP测定即测定CP的含量。国外报道［5］有10%的HLD患者CP正常，但本研究288例确诊病例中只有3例正常，可能与目前诊断HLD比较依赖铜生化指标有关，使一些铜生化正常的HLD患者被漏诊。CP正常的HLD患者可能是该蛋白功能异常［6］。

本研究显示铜生化结果异常的HLD组血清Cu2+、CP和SCO显著低于正常对照组;不同临床型HLD患者铜生化结果显示Wilson型的CP和SCO低于其他临床型，假性硬化型的血清Cu2+高于其他临床型。HLD患者不同年龄分组中0～10岁组的血清Cu2+最低，≥31岁组铜生化结果高于其他年龄组，这可能与其基因突变类型有关，具体机制有待于进一步研究。

本研究中血清Cu2+、CP和SCO的AUC分别为0.995、0.994 和0.996，表明铜生化检测项目对HLD的诊断效果很高。有研究报道认为CP＜80 mg/L可作为诊断HLD的诊断指标［7］。CP是急性时相反应蛋白，在肝功能异常、肝硬化、肝炎和肾病综合症等时亦可降低，是一种非特异性的降低，在治疗后有升高和恢复的趋势，而HLD患者CP水平在治疗前后变化不大［8］。因此，为避免误诊，将铜生化诊断HLD的最佳诊断界值定为Cu2+≤6.34 μmol/L、SCO≤0.121 U/L 和CP≤123.1 mg/L，3个项目的灵敏度和特异性均相同，分别为95%和100%。

HLD好发于儿童和青少年，我国发病率高于西方国家，临床表现多样，早期确诊至关重要，可以降低其致残率和死亡率。本研究显示血清铜生化指标3项结果呈正相关，对HLD诊断的效率高。联合检查3项指标可以避免因单独检测CP可能出现误差而导致的误诊和漏诊，使HLD患者早诊断、早治疗。

［1］杨华荣，宋 治，邓 昊.肝豆状核变性的遗传学研究进展［J］.国际遗传学杂志，2009，32(6):444-448.

［2］Roberts EA，Schilsky ML，American Association for Study of Liver Diseases(AASLD).Diagnosis and treatment of Wilson disease:an update［J］.Hepatology，2008，47(6):2089-2111.

［3］杨任民.肝豆状核变性［M］.合肥:安徽科技出版社，1995:77-205.

［4］郭云良，郭宗君，郑建忠，等.神经病学实验技术［M］.西安:第四军医大学出版社，2005:78.

［5］Brewer GJ.Recognition，diagnosis，and management of Wilson's Disease［J］.Proc Soc Exp Biol Med，2000，223(1):39-46.

［6］Forbes JR，Cox DW.Copper-dependent trafficking of Wilson disease mutant ATP7B proteins［J］.Hum Mol Genet，2000，9(13):1927-1935.

［7］黄 丽，李洵桦，梁秀龄，等.各种辅助检查对肝豆状核变性的诊断价值［J］.临床神经病学杂志，2006，19(1):8-11.

［8］陈 珺，冯子敬，薛启缮，等.血清铜蓝蛋白氧化酶活性检测及其结果分析［J］.中国临床神经科学，2006，14(6):625-628.