rt-PA溶栓治疗急性脑梗死安全性与时效性探讨

王 芳 童璐伦

(湖北省武穴市第一人民医院神经内科 湖北武穴 435400)

脑梗死是一种严重威胁人类健康的疾病，具有发病率高、致死率高、治疗费用高的特点，是导致人类死亡的三大主要疾病之一。再灌注治疗是降低患者致残率和致死率的唯一有效手段，而静脉溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流灌注措施。全世界的治疗指南在急性脑缺血脑卒中患者治疗中将溶栓治疗作为第一推荐手段。在脑梗死超早期使用rt-pA(爱立通)静脉溶栓被证实为最有效的三大治疗手段之一(卒中单元、抗血小板聚集、rt-pA溶栓)[1]。NINDS研究证实了rt-PA治疗急性脑梗死的有效性和安全性[2]。

1临床资料

1.1一般资料

选择2015年1月-2017年6月分为武穴市第一人民医院神经内科符合入选标准，患者及家属自愿选择及有经济承受能力的住院急性脑梗死患者40例，随机分为rt-PA组和对照组各20例。rt-PA组中男14例，女6例，年龄52-76岁，平均年龄64.1岁；对照组中男17例，女3例，年龄59-79岁，平均年龄67岁。

1.1.1入选标准 ①年龄50-80岁；②发病4.5h内初次脑梗死；③颅脑CT检查排除脑出血，且影像学无早期大面积脑梗死改变；④瘫痪肢体肌力≤3级；⑤脑神经功能缺损的体征持续1h以上；⑥病人或家属签署知情同意书。

1.1.2排除标准 ①血小板计数<60×109/L；②全身活动性出血；③溶栓治疗前症状明显改善；④近6个月有脑内出血及颅内、脊柱等外科手术者；⑤严重心功能不全、肝肾功能不全，血糖低于2.85mmol/L，血糖高于22.2mmol/L；⑥临床NIHSS>25分或影像学检查评定为严重脑卒中，脑卒中发作时有痫性发作；⑦妊娠；⑧近期应用肝素等抗凝药物，且凝血酶原时间高于实验室正常值上限；⑨血流动力学有改变，收缩压≤110mmHg；⑩收缩压≥180mmHg，舒张压≥110mmHg。

1.2用药方法

rt-PA组给予重组织型纤溶酶原激活物rt-PA(爱通立 德国 Boehringer Ingelheim 公司生产)，总量0.9mg/kg，最大剂量90mg，总剂量的1/10的药物在1min内从静脉注入，总剂量的9/10的药物随后60min内持续滴完。经头颅CT复查无出血24h后每日服用阿司匹林100mg，波立维75mg，立普妥20mg，连用15d。

对照组应用5%葡萄糖注射液250mL或0.9氯化钠注射液250mL加舒血宁注射液(神威百业集团有限公司)。第1d服用波立维300mg，阿司匹林100mg。次日病情稳定后，每日服用波立维75mg，阿司匹林100mg。两组降颅内压，稳定血压及细胞保护剂的应用大致相同。

1.3疗效评价标准

两组病人均于治疗前、治疗后24h、21d按欧洲脑卒中神经功能缺损评分标准(ESS)评分1次，发病3个月时评定Barthel指数疗效评定：①临床治愈：ESS积分>96分，Barthel指数100分，可正常工作或参加劳动；②显效：ESS积分>85分，Barthel指数>90分，生活可以自理；③有效：ESS积分>50分，Barthel指数>70分，治疗后病情明显好转无效：ESS积分<50分，Barthel指数<70分，治疗后病情无明显改变或恶化。

1.4统计学方法

2结果

两组病人治疗前、治疗后24h、21d，ESS比较见表1。

表1 rt-PA组和对照组ESS积分比较

由表1可见，rt-PA组与对照组比较，差异有统计学意义，p<0.01。rt-PA组和对照组发病3个月后疗效见表2。

表2 rt-PA组和对照组3个月后疗效比较(例)

由表2可见，rt-PA组与对照组比较，差异有统计学意义，p<0.01。

3讨论

rt-PA(爱通立)获得了国际指南的推荐，是唯一一种具有急性缺血脑卒中溶栓治疗的药物。在临床应用中rt-PA已被临床康复证实安全有效。该研究表明接受rt-PA静脉溶栓治疗后急性脑梗死患者神经功能短期内迅速改善，无论是24h还是7d，ESS积分比较显示rt-PA静脉溶栓优于常规治疗。rt-PA是一种重组织型纤溶酶原激活剂，可激活纤维蛋白溶解酶原，并转变为有活性的纤维蛋白溶解酶，降解新鲜血栓中的纤维蛋白而发挥溶栓作用，具有高度血栓蛋白亲和力及选择性。rt-PA有针对性地将堵在脑血管内的血栓或栓子给溶解掉，从而打通血管。

2015年一项回顾性分析对5 910例轻症脑梗死(基线NIHSS评分≤5分)患者溶栓治疗的安全性进行评价时发现，溶栓治疗后相关并发症风险并不常见，sIcH发生率为1.8%，危及生命或高度全身性出血发生率仅为0.2%[3]。故只要严格掌握入选病例的标准，rt-PA静脉溶栓是有效的安全的。

由于目前动脉取栓治疗在全国范围内开展得不是很成熟，故超早期溶栓治疗已成为急性脑梗死的一个标准治疗方法，70-80%的中风患者都是脑梗死，故rt-PA这种特效药是可以惠及相当多的中风人群，但这种药有严格的时间窗要求。时间是获益的重要因素。缺血性脑卒中在恢复脑灌注前延迟一分钟将会死亡19万个神经元，140亿个神经突触，每减少1min的溶栓治疗的延迟，可换来1-8d的健康生命时间。

如何最大限度地缩短发病到溶栓治疗的时间呢？可以从以下几个方面做到：

⑴向普通民众宣传普及对脑梗死疾病的识别，强化“言语含糊口角歪，胳膊不抬奔医院”的意识。一发病即刻送往或呼救120车送往有溶栓条件的医院。

⑵建立区域协同急救网络，优化急救流程管理，尽可能加速院前急救与卒中中心全面对接，缩短OTT。

⑶引用DNT时间概念。新指南首次引入急诊流程时间控制概念，把患者送到医院至用药时间(door-to-needle time，DNT)作为指南重要内容。DNT指患者送到医院到静脉给予rt-PA时间，这就要求患者进入医院后，急诊科、CT室、化验室及神经内科医护人员要统一管理，高质量、快节奏地工作，尽量缩短开始静脉溶栓时间，也就是DNT。据有关资料显示，若DNT≤60min，有大量循证证据支持可提高良好功能预后38%，降低患者3年死亡风险22%。

综上所述，rt-PA(爱通立)的溶栓治疗有效，且比较安全。如果严格掌握病例的入选标准，尽可能缩短OTT及DNT，会让患者有更多的机会重获完整人生。