脑梗死吞咽困难的护理干预进展

宋佳音

(郑州工业应用技术学院 河南郑州 451150)

脑梗死患者最为常见的临床并发症即为吞咽困难，这种症状的存在严重影响了患者的生活质量。由于吞咽困难存在，常常会对基本进食功能造成严重影响，倘若得不到有效的临床救治，很可能会在进食过程中出现误吸，引起吸入性肺炎产生，甚者还可能导致窒息发生生命意外。对此就要根据患者的实际病情有计划的行护理训练，特别是对意识尚清伴吞咽困难患者行必要康复训练十分有临床意义。这能改善患者饮食困难现状，确保机体能够通过自主饮食获得身体所需要的营养，有效的提高身体的免疫力，同时进一步促进患者的康复，对于临床医学具有十分重要的意义。文章概述了脑梗死吞咽困难的具体定义和目前大多数医院开展的康复训练现状，重点归纳了脑梗死吞咽困难患者的护理干预进展，包括吞咽困难的评估、吞咽方法的基础训练、康复训练方法、心理护理和健康宣教等，以期为临床实践提供参考和借鉴。

1脑梗死吞咽困难的定义

脑梗死常以眩晕、偏瘫、意识障碍、昏迷等为临床表现，其病理机制大多是由于大脑缺氧、缺血引起的脑组织局限性坏死，从而使颅内压升高、脑水肿等导致综合性临床表现，严重影响了患者肢体的正常活动，致使生活质量明显下降[1]。吞咽困难一般指咽部、食管部位、胸骨后在食物由口腔、胃、贲门依次运送中受阻而产生梗阻停滞等不适感觉，具体表现有吞咽动作相关支配肌肉运动同舌运动随意性时间拖延协调性下降明显[2]。李巍[3]等有研究提示，吞咽困难症状在脑梗死患者中有高达50.4%病发率，同时还会出现营养不良、相关性误吸性肺炎等并发症，增加了肺炎感染机率和降低了机体免疫力。

2吞咽困难的康复训练

对脑梗死患者行早期吞咽困难康复训练的时间点，目前还没有明确的指南向导。临床还是倾向于越早干预，大脑的恢复效果会越明显，吞咽功能可有效的与大脑反馈结合，从而可望带来更多的功能得以恢复[4]。这样可能会有效的缩短住院时间，更早的使患者生活质量得到改善[5]。有研究表明，患者经临床治疗1周内，生命体征平稳，神志清楚，结合康复指导训练，同时遵循康复护理干预综合治疗，可使患者康复有效率达到94.7%，使得临床疗效显著提高，促进了肢体功能的全面恢复，治疗时间缩短，有效改善预后。待患者病情稳定48-72h以后，按部就班的计划实施脑梗死吞咽困难患者总体系统化干预性康复护理，可使治疗时间明显缩短，吞咽功能恢复程度大幅提升，能有效改善现存的消极精神状态和严重营养不良的状况，控制不良并发症产生，使患者的自主生活能力和适应自身状况的能力稳步提升，积极地影响着整个治疗过程。

3护理干预

3.1吞咽困难的评估

胡学军[6]在研究中指出，要准确确定患者吞咽的困难程度，应采取针对性的对策。在实验中，要仔细观察患者的吞咽情况以及相关因素，如患者对吃饭是否是自愿的，在吃饭的过程中患者是否会出现呛咳。除此之外，还有患者平常的饮食规律和其吃饭的环境。据了解，患有严重吞咽困难的患者一般采用的是鼻饲法，通过这种方式进行就餐能够使患者获得身体所需营养，而且有利于预防肺部感染，所以当患者的病情处于平稳状态时，接受训练是可行的。

3.2吞咽困难的干预

倪淑云[7]认为，有效的护理干预可以通过不同的方式来进行，例如吞咽方法的训练，对病人饮食的指导。不同的方式有不同的作用，但都能促进患者的有效吞咽。但是采取不同的方式要视情况而定，针对患有严重吞咽困难的患者时，在运用干预方式的同时也要有效的结合吞咽肌群的训练，这样才能提高患者的吞咽效率。

3.2.1吞咽方法的基础训练 周惠娥[8]认为，吞咽方法通常包括舌头肌肉、嘴唇等吞咽肌肉的功能性训练。它可以作为一种临床实践的适用性方法，这种方法可以训练相关的部位，使患者在吞咽方面能够得到有效的提高，通过舌头的运动，吹气呼气，嘴唇训练和微笑等方式，都能达到对吞咽部位的有效训练。

(1)简易康复操。 病人在一日三餐前躺在床上，尽量做到将自己的下巴稳定接近自己胸部前，能看到脚趾尖即可。依个人实际情况的差异，动作的速度可以适度调整，最好你能做到重复30次，每次坚持1min，完成后在行1min休息放松时间[9]。

(2)舌肌运动训练。 在进行舌肌运动的时候，可以使用相关的道具，用湿纱布将舌头包住，从而牵引着舌头向不同的方向做360°的运动。在训练初期，相关部位力量充足，可用压舌板产生一定的阻力，由此使相关部位的肌肉力量得到强化。训练次数以3次为宜，在饭前进行，每次训练时间应该控制在5-10min[10]。

(3)咀嚼肌群训练。 可行局部按摩，即在脸颊应用拇指行5-10min环形按摩，每天重复2次，这就是吞咽困难较为传统的软腭训练法。同时可以应用间接训练法，咽部在软腭受到刺激后，形成吞咽动作，通常需要患者配合发出“哦，啊”的声音。柔软的上颚会自动提高，建议在饭前30min进行，每天吞咽3次。喉部肌肉进行训练的时候，要用手指按压喉部，进一步使喉结上下移动，对吞咽形成有效的刺激，在这时可以适当的发出一些“啊”的声音，这样可以有效的促进咽肌打开[11]。

3.2.2饮食指导

(1)饮食的体位。 患者通常采取头部前屈，肩部用枕垫起的仰卧姿势卧床；陪护者应在患者健侧行辅助进食，以便更好的将食物送入舌部，避免发生食物逆流或者产生误吸。若患者可自行下床活动，则应以头稍前屈，坐位，可倾向健侧30°，这样的姿势有利于食物顺畅的进入食管，不会在咽部产生阻碍；如果患者能够向患侧倾80°，更有助于食物的流动，不会对患者的吞咽造成困难，使食物顺利的进入食管而不会产生误咽。

(2)选择食物的性质。 综合患者的具体状况来选择适宜的食物，常规都是由流质、 半流质，逐步过渡到普食。所进食物的口味、质地、温度、体积等属性都要能够引起吞咽动作，应杜绝干燥、干燥和不易咀嚼的分散性食物。

(3)掌握饮食的量和速度。 食物的单次入量应在合理范围内，避免过多食物从口腔溢出或伴有咽部残留，增加误吸的机率。从3-4mL开始，若患者无不适主诉可逐渐添加摄入量，但不可超过一汤勺[12]。进食应控制好速度，行缓慢操作，掌握进食时间约0.5h内，鼓励患者尽量自己进食，树立患者自我价值实现的信心，会更利于患者的肢体恢复。

3.3防止误吸、窒息

注意休息是防止误吸的一个重要因素，如果在进食前不能得到有效的休息，很容易产生误吸的情况，从而增加患者的危险。因此，要注意卫生干净和舒适的饮食环境，在吃饭的时候不要说话。刘兰兰[13]研究发现：用吸管饮水时，需要复杂的口腔肌肉功能协调完成[14]，所以对于吞咽困难患者开始使用少量的水，以半杯为宜。水为半杯时，患者不用提升头部的位置得到有效的饮水，头部位置偏低时也可以吸入水，所以少量的水有效的防止了病人产生误吸的风险。而且在喂食的时候，应该少量多次，每次少量咀嚼一定要彻底完成才进行下一次的喂食，注意食物的量和速度[15]，患者每口食物可能都需要行多次咽下动作完成。床上备吸引设备，如患者咳嗽、吸痰、呕吐时，应立将患者头部转向健侧，及时将鼻腔部分泌物和呕吐物清除干净，尽量使呼吸道保持通畅，避免诱发吸入性肺炎和窒息。

3.4心理护理

丁宇[16]通过研究因为患者的个体情况存在差异，所以那些吞咽比较困难的患者常常会有厌食的情绪，这部分患者害怕进食或拒绝进食，会发生更为严重的营养不良，导致病情恶化[17]。首先要做到患者对疾病基本知识的全面了解，让患者主动诉说他们的不适感受，用良好的心态面对不良心理现象，有助于患者在康复治疗过程中，积极克制悲观、焦虑的不良精神心理表现，减少自我伤害和外界刺激。其次要配合患者的饮食，为他们的饮食创造一个舒适的环境，通过环境的改善促进饮食情况的改善，使得患者能够在愉悦的心情下进食。不仅能提高食物摄入的营养吸收，而且能改善患者吞咽困难的情况[18]。

3.5健康宣教

贾晓玲2017年在《高压氧并针刺治疗脑梗死后吞咽障碍》中指出[19]：相关的医护人员应该时刻注意病人的情况，包括他们的身体情况和家庭情况。就家庭情况而言，要对患者的家庭成员积极的进行沟通和指导，从而调动家庭成员的配合，改善一些患者不注意的细节，如对饮食标准的规定，饭后漱口的习惯；烟草和酒精的禁忌；能够确保睡眠时间充足[20]。树立患者战胜疾病困扰的信心，通过加强自我照顾，克服主客观压力，逐步摆脱照看者的依赖性，能够及早的康复，回到原本舒适温暖的家庭环境。

4护理干预的效果

脑梗死患者有功能性障碍和意识心理双重损伤，因此针对其心理和身体不良状况的存在，更需要通过心理护理来干预，调整患者心态，让患者能够对其疾病树立正确的认识，改善心灵环境，从而诱导患者进行有效的康复训练，积极的配合治疗，在减轻疾病的过程中树立信心[21]。同时，脑梗死吞咽困难患者治疗中行吞咽基础训练护理，为众多早期康复护理的重中之重，有资料表明[22]，基础训练护理、健康宣教护理、心理护理有效的作用于脑梗死吞咽困难患者治疗过程中，使患者达到了早期康复的目的，减少了并发症，生活质量改善明显，提高了临床治疗效率。

5小结

脑梗死是脑血管疾病中的常见病，其最常见的并发症是吞咽困难。脑梗死吞咽困难是脑梗死患者普遍存在的情况，所以不仅要依靠医护人员的努力，也要求患者及其家人对治疗的积极参与和配合。研究表明，对脑梗死伴有吞咽困难的患者实施早期康复护理干预越早，其效果越理想。但对于脑梗死吞咽困难患者家属如何有效的配合康复护理还有待继续研究的问题。